骨髓穿刺活检术知情同意书

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1、医院骨髓穿刺/活检术知情同意书患者姓名性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议:医师已告知我患需麻醉下进行骨髓术。□穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；□骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；□其他__________________________________________操作潜在风险的对策：医师告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与医师讨论有关手术的具体内容及其他特殊问题。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严

2、重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；局麻药过敏，药物毒性反应；穿刺部位局部出血血肿；心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；穿刺针折断。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述：我已经向患者告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在

3、的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。医师签字患者知情选择：医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受骨髓穿刺/活检术。患者签名如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系