骨髓穿刺术知情同意书

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1、成都市第二人民医院骨髓穿刺术知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断医师告知【医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下诊疗方法或/和手术方式（包括骨髓穿刺术及其替代检查方案）：【拟行操作名称】骨髓穿刺术【目的】1.穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；2.骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；3.其它：【拒绝本次操作可能发生的后果】：【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________【本操作潜在风险、可能发生的并发症】1.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻

2、醉意外；2.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；3.局部感染：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；4.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；5.穿刺针折断；6.穿刺不成功，需进行再次穿刺或变更治疗、检查方式；7.其他：我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备及操作过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不

3、能确保操作完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【术后主要注意事项】____________________________________________________________________________________________________________________________________________我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师和术者签名:_________告

4、知时间：年月日____时____分患者及委托代理人意见我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的操作技术，并已就____________（请填第()到()项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解本技术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道本技术具有创伤性，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他诊疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此操作，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、本操作及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。(

5、请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)我_______（填同意）接受该操作方案并愿意承担操作风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救。患者签名：__________________委托代理人签名：__________________签字时间：年月日____时____分我________（填不同意）接受该操作方案，并且愿意承担因拒绝施行该操作而发生的一切后果。患者签名：__________________委托

6、代理人签名：__________________签字时间：年月日____时____分备注如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。