腰椎穿刺术知情同意书

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1、疾病介绍和医疗建议：医师告知我的脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变，需要在麻醉下进行腰椎穿刺术。腰椎穿刺检查应用于监测脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、肿瘤或其他相关疾病等具有重要的诊断意义。操作潜在风险和对策：医师告知我如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶

2、心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：1.穿刺过程中可能会出现如下危险：i.穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出现，甚至椎管内出现、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；ii.感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；iii.穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；iv.有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺。2.术后可能出现如下危险：

3、1.化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；2.中枢神经系统感染；3.颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；4.术后低颅压综合征；5.鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高的症状；6.鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡。4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外

4、，甚至死亡。5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述：我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。医师签名_________________患者知情选择：医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腰椎穿刺术。患者签名______________-如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名________-与患者关系_______

5、_