儿科骨髓穿刺或活检知情同意书

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1、市医集团鸡西市人民医院儿科骨髓穿刺或活检知情同意书姓名:性别:年龄:病房:床号:术前诊断:拟行术式:拟行麻醉:预定手术时间:手术负责人:术者:助手:疾病介绍和治疗建议医生已告知我患儿需要在（）麻醉下进行（）手术。□穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；□骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；其他（）手术潜在风险和对策医生告知我骨髓穿刺或活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与患儿的医生讨论有关患儿手术的具体内容，如果我

2、有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1)穿刺部位局部出血、血肿2)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；3)局麻药过敏，药物毒性反应；4)穿刺操作失败，届时可能需要再次穿刺；5)穿刺针折断；特殊风险或主要高危因素我理解根据患儿个人的病情，除上述风险外还可能出现以下特殊并发症或风险：（）一旦发生上述风险和意外，医生

3、会采取积极应对措施。患者知情选择●我的医生已经告知我患儿将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。●我同意在操作中医生可以根据患儿的病情对预定的操作方式做出调整。●我理解患儿的操作需要多位医生共同进行。●我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺。2患者或授权亲属签名签名日期年月日医疗表格统一编号1-15市医集团鸡西市人民医院儿科骨髓穿刺或活检知情同意书●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查

4、和医疗废物处理等。●我作为患儿家长或监护人已如实向医生告知我患儿的所有病情，如有隐瞒一切后果自负。患儿家长或监护人签名签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址如果患儿家长或监护人无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患儿家长或监护人授权亲属签名与患儿家长或监护人关系签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址医生陈述我已经告知患儿家长或监护人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日2患者或授权亲属签名签名

5、日期年月日医疗表格统一编号1-15