骨髓穿刺及活检术知情同意书

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1、疾病介绍和医疗建议：医师已告知我需要在_________麻醉下进行骨髓________术。1.穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；2.骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；3.其他______________________；操作潜在风险和对策：医师告知我骨髓穿刺/活检术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，

2、甚至危及生命。我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热。寒战等；2.局麻药过敏，药物毒性反应；3.穿刺部位局部出血血肿；4.心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；5.由于疾病原因或患者自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；6.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；7.穿刺针折断。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述：我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者

3、关于此次操作的相关问题。医师签名_________________患者知情选择：医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受骨髓穿刺/活检术。患者签名______________-如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名________-与患者关系________