骨髓穿刺或活检术知情同意书.doc

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1、骨髓穿刺/活检术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，决定对病人施行骨髓穿刺术/活检术。医生已告知我骨髓穿刺术/活检术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：⑴局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、

2、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；⑵局麻药过敏，药物毒性反应；⑶穿刺部位局部出血血肿；⑷心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；⑸由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；⑹术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；⑺穿刺针折断；⑻其它目前无法预计的风险和并发症，甚至危及患者生命或致残的意外情况。医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊

3、治的相关问题。我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。我接受骨髓穿刺术/活检术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。签字为证。患者或授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医师签名谈话地点：医师办公室签名日期年月日