佛山市医疗保险定点零售药店申办提交材料清单

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1、佛山市医疗保险定点零售药店申办提交材料清单申办机构全称：__________________________________联系人：__________________联系电话：____________________电子邮箱:________________申办日期：_______年_______月_______日序号材料名称份数接收份数备注1佛山市医疗生育保险定点零售药店资格申请表（纸质及电子表格）3纸质材料2份，电子表格1份。2药品经营许可证（复印件）1核对原件3《药品经营质量管理规范认证证书》（复印件）1核对原件4营业执照（复印件）1核对原件5法定代表人

2、身份证（复印件）1核对原件6组织机构代码证（复印件）1核对原件7《执业药师证》《执业药师注册证》（与申请单位一致）1核对原件、注册地址与申请单位一致8工作人员花名册19服务场所产权或租赁合同相关资料(复印件)1核对原件10企业负责人身份证（复印件）1核对原件11社保机构要求的其他材料申办人须承诺对以上所提交的材料真实性负责，并承担相应法律责任。抄录以上粗体字部分___________________________________________________________。申办人签名：日期：收件人：日期：经办机构盖章：说明：1、提交以上材料的复印件须加盖公

3、章。2、以上证照正在办理中，未有原件的，暂不接受申办申请。3、本材料清单一式两份，一份由社保经办机构存档，一份交申请人。