最新4-全科医生的临床诊疗思维教学讲义PPT.ppt

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1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的

2、，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅4-全科医生的临床诊疗思维国内外许多文献报道，与几十年前相比，临床误诊

3、率并无相应下降，甚至反而上升。例如：德国Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究—在1959，1969，1979，1989，1999/2000年分别随机抽取100例住院死亡病人进行尸检和病理检查，验证病人生前的临床诊断，结果显示：这五个年份的临床误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%。各种检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。(摘编自WilhelmKirch,etal.Healthcarequ

4、ality:Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras.JPublicHealth,2004,12(3):154-161)案例11959～1989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表诊断技术1959，1969，1979，1989（400具尸检验证）1999/2000（100具尸检验证）诊断符合率（%）误导率（%）诊断符合率（%）误导率（%）病史73-84-体格检查622755标准的实验室检查222673影像学检查3573425心电图2

5、34303微生物学检查183238组织、细胞学检查2823713二、以问题为导向的全科医疗诊疗思维模式（一）全科医疗的健康问题涉及——病人症状（主观体验）体征、辅助检查（客观证据）疾病、预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）心理/精神问题、心身疾病个体、群体预防病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预解决现实健康问题有关的社会、经济问题与健康有关的家庭、社会环境、自然环境社会保健制度、法律法规总之，以健康为中心，贯穿各个生命周期、覆盖防、治、保、康，从生物-心理-社会全方位提供服务。以病人为中心，问题为导向（problem

6、oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段，绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理、社会因素引起的。1、常见症状发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、乏力、消瘦、肥胖、便秘生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视

7、力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物吸烟、酗酒、毒品、性乱、家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题2、社区中常见的健康问题（二）社区常见健康问题的临床特点1.大部分健康问题尚处于早期未分化阶段2.常伴随大量的心理、社会问题3.急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高4.慢性疾患多，病程长，对

8、健康影响大，主要慢性病发病率居高不下（高血压病、心脑血管病）。中年是患病主体、需从儿童预防。5.社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（忧郁症）。6.健康问题具有很大的变异性（因人而已）和隐蔽性（慢性病早期无症状）7.健康问题的成因和影响常多纬度（多因多果）多因→冠心病；多