最新儿科诊疗的临床思维(1)教学讲义PPT.ppt

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1、儿科诊疗的临床思维(1)主要内容：病例举例思维与临床思维的概念临床思维的要素与方法诊断思维的基本原则与步骤临床思维与急诊思维的异同病例举例（外科病历）患儿，男，39天。因腹胀伴呕吐39天入院。母亲叙述患儿39天前出生，顺产，出生体重3.1kg。母乳喂养后出现腹胀，每次喂养后皆出现呕吐，量多，几乎吐完，为胃内容物。生后4小时候排胎粪，之后每天大便1-2次。9天前有过发热，无咳嗽、咳痰，小便正常，食欲、睡眠尚可。儿科医生会诊病历入院后给予头孢噻肟钠静滴，入院第7天出现发热，第11天请小儿内科会诊。儿科医生会诊发现：主

2、诉：发热17天现病史：患儿于17天前开始发热，T38.5-39℃，发病第3天出现抽搐2次，伴意识不清，当地治疗后未再抽搐，但仍有间断性发热，可间隔数天体温正常。HB由原来90g/L下降至6.9/L。病后吃奶尚好，大小便基本正常。生后发现腹胀，常有呕吐，生后每次吃奶后均呕吐，量多，几乎吐完。住院期间（外科）血常规变化项目第1天第2天第6天第10天Hb74696464WBC21.214.57.723.3N0.060.110.260.27L0.940.890.740.73PL31134950998儿科医生会诊病历家族史

3、：其母亲在孕6个月时在安微煤矿打工，有过发热寒战病史。当地有人有同样症状发作。体检：W5kg.面色较苍白，前囟平软，双肺偶有喉鸣音。心脏（-）。腹胀，肝右肋下4cm可触及，脾左肋下3cm可触及，质中。NS（-）。会诊分析、诊断患儿特点：◆主要症状体征为“反复发热、贫血、肝脾肿大”；◆母亲孕期在外打工有发热寒战病史；◆住院期间血常规HB持续下降；◆呕吐主诉重，但体重增加正常，无法解释；初步考虑：疟疾？败血症？血液病？鉴别诊断：肠梗阻？（呕吐病史可疑，仅供参考）转儿科后：直接抗人球蛋白：+；间接抗人球蛋白+血培养：无

4、菌生长尿常规：（—）骨髓涂片细胞学检查：增生性骨髓象血涂片：找到间日疟原虫的滋养体、环状体。治疗：青蒿琥酯针5天：12mgiv，qd，首次加倍。口服氯喹:第0小时：125mg,第6小时：65mg,第20小时：65mg,第48小时：65mg,血常规变化：项目小儿外科住院期间儿内科住院期间第1天第2天第6天第10天第15天第20天第25天Hb7469646490112110WBC21.214.57.723.312.213.715.2N0.060.110.260.270.350.480.67L0.940.890.740

5、.730.650.520.33PL31134950998112273456转科后：患儿体温正常，肝脾明显缩小，肝右肋下1.5cm，脾左肋下1cm。贫血纠正。多次复查血涂片：未找到疟原虫随诊半年未见复发,患儿生长发育良好。讨论：关于该病例诊断的思考1.问诊者的自身因素会影响问诊及体检结果理论知识的深度和宽度；临床实践能力及经验；工作态度等。学习能力比掌握知识本身更重要；自我学习、终身学习；经典教材、儿科症状鉴别诊断学、文献查阅等。讨论：关于该病例诊断的思考2.对病史必须进行逻辑分析：★病史是否与体检、辅助检查等客观

6、依据相矛盾？★病史的可靠程度受多种因素干扰：强调病情的严重性以便引起医生的重视；害怕责怪（保姆、老人、小孩）；叙述者的文化程度、阐述不得要领；讨论：关于该病例诊断的思考2.辅助检查是否与体格检查及病史相吻合？◆对医技科室做必要的提醒；◆影像学检查最好自己看片；◆有些检查自己去现场观看（提醒、提高）；◆带着疑问来审视辅助检查结果；◆查阅杂志、数据库（CNKI、VIP、万方等）等；◆与医技科室进行必要的沟通（会诊、方法学、试剂盒可靠程度）。讨论：关于该病例诊断的思考4.自己的判断不要局限于原有诊断◆门诊诊断、入院诊断

7、甚至上级医生意见都不要阻止自己的后续观察、分析得出的诊断意见；◆积累临床经验：多看；多动手；注意追踪、随访。临床思维的路径，就如火车行进的轨道，偏离了方向，火车去往何处，是个怎么样的结果，就不得而知了。思维与临床思维的概念思维thoght在表象、概念的基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程；是人类主观意识层面所产生客观认知行为特有的逻辑分析能力。思维与临床思维的概念临床思维（Clinicthingking）对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决

8、策。是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理,从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。强调医学知识强调疾病思维与临床思维的概念运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学知识通过与病人充分沟通与交流,进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查,得到第一手资料；将收集到的病人症状、体征、辅助检