全科医师的临床诊疗思维

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1、第2章全科医师的临床诊疗思维王培席2012-7-41临床思维是诊断的灵魂国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率并没有相应下降，甚至有所上升，例如德国Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果显示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。2

2、31959～1989与1999/2000年间德国某医院不同的检查技术诊断价值比较表诊断技术1959，1969，1979，1989（400具尸检验证）1999/2000（100具尸检验证）诊断符合率（%）误导率（%）诊断符合率（%）误导率（%）病史73-84-体格检查622755标准的实验室检查222673影像学检查3573425心电图234303微生物学检查183238组织、细胞学检查2823713456第一节临床思维概念与全科医师的临床工作特点7一、临床思维8全科医师只有在科学思维理论的正确指导下，通过反复的临床实践,认真总结自己和别人成功的经验,吸取失败的教训,才能逐渐建立比较正确的

3、临床思维方式。9全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心（patientcentered）的系统思维、以问题为导向（problemoriented）、以证据为基础（evidencebased）的临床思维。10二、全科医师的临床工作特点1112131415第二节以病人为中心的系统思维模式16系统思维方法1718（一）系统理论的本质与特征系统理论认为,宇宙万物都是一系列按一定的等级程序排列的、相互联系着的系统,从宇宙--地球--生态系统--社会--社区--家庭--两个人--一个人---躯体--系统--器官--组织--细胞--分子…。----每个全科医师都应该在系统论的指导下工作19每

4、一个系统本身都是一个整体,它既是较高级系统的组成部分,本身又由较低级的亚系统构成。系统的层次性2021系统的开放性全科医师立足于社区，提供“六位一体”服务，更要有开放性思维22系统的整体性2324系统的稳定性25生态环境国家、社会社区、文化家庭个人系统器官组织细胞分子病人情境(context)(模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维)疾病定位（精确、标准化、科学化）(分析性还原性思维)微观向下向上宏观人类学心理学社会学……生物医学从系统论看人类生命及其研究26生态健康问题社会社区生活问题综合性系统性思维家庭个人心身疾患躯体疾病分析性还原性思维系统被感觉到、被检查出来器官组织细胞分子病理变

5、化病理反应发展静止病理过程全科医生的系统思维方法图解27系统性思维体现了全人照顾的要求全人照顾（whole-personCare)的四项基本要求:照顾完整的人，holisticperson,整体的家庭保健，holisticfamilycare,连续性服务，continuityofcare,防治结合的服务，prevention-orientedcare多学科的团队服务，multidisciplinarycare生物-心理-社会-环境多维服务，bio-psycho-socialmodel在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑。28以生物-心理-社会医学模式

6、确认现存问题图示诊断假设就诊原因现存问题的特性问题对病人的影响其看法、担心和期望生物层面心理层面社会层面29第三节以问题为导向的诊疗思维模式30健康问题●病人主诉、症状（主观体验）●体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据）●疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）●心理/精神问题、心身疾病●个体、群体预防●病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预●解决现实健康问题有关的社会、经济问题●与健康有关的家庭、社会环境、自然环境●社会保健制度、法律法规总之以健康为中心，面对所有的人、贯穿各个生命周期、覆盖防治保康，从生物-心理-社会全方位提供服务。31以病人为中心，问题为导向（prob

7、lemoriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage），绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。32■“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整