全科医疗中的临床诊疗思维模式

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1、全科医疗临床思维与诊疗流程张永建一、全科医疗临床思维全科医疗临床思维：以病人为中心、以问题为导向、以证据为基础的临床思维。以病人为中心的全人照顾的思维全人照顾全照顾完整的人；全面的家庭照顾、全连续性的照顾；多学科性的全面照顾。举例：全人照顾70岁，男性，既往有糖尿病病史血压、血脂、重要脏器的保护（眼底、心脑：血管检查、肾脏的保护）、感染。前列腺癌，流感疫苗、肺炎疫苗、骨质疏松、防跌倒。全身皮肤的检查。健康教育：日记（血糖、运动、饮食、血压、体重）胰岛素注射的方法。全科医生：跨学科、跨领域、多层面、广范

2、围认识与解决问题的能力。举例：手掌及脚掌干燥蜕皮开裂增厚可能的诊断角化病真菌感染营养缺乏接触性皮炎干燥病湿疹自体湿疹化干燥病维生素B12缺乏（血液病科）甲状腺功能（内分泌科）一、全科医疗常见临床问题（一）获取问题全科医生的应诊任务应诊确认处理现患问题预防性照顾改善求医遵医行为管理连续性问题——新模式的体现现存问题就诊原因生物层面心理层面社会层面问题的特性产生问题的可能性心理背景产生问题的可能性社会背景病人的看法顾虑和期望分析解剖以生物—心理—社会医学模式确认现患问题确认现患问题医生了解两类同等重要的

3、事项医生：病史查体实验室检查鉴别诊断诊断+治疗病人：期望情感恐惧、担忧了解病患体验整体评价与干预计划与病人协商为旧模式固有的为新模式补充的1、症状：你那里不舒服？2、问题：你本次来就诊，想要我帮你解决什么问题？风马牛不及的事情！甲减-牙痛，慢阻肺---右侧肌体无力，糖尿病的病人----夜尿增多（血糖、尿感、前列腺、夜眠、喝茶）3、潜在的问题：对慢性腹泻病人，询问他咳嗽吗？甲亢、肠癌。急性腹泻的病人,询问头晕、黑矇、心悸心慌、大便的颜色？（一）获取问题4、既往疾病5、个人习惯6、药

4、物过敏7、手术8、家族史。举例主诉：腹痛既往：多次肠梗阻发作，每次发作都给予抗感染等对症，大多数都能好转，有2次转完全性肠梗阻，需手术治疗。家族史：父亲、弟弟死于肠梗阻。P-J综合症（黑斑息肉病）问题的发现：是临床思维的开始和基础。是获取病史资料的重要手段。是医师诊治疾病的第一步。应完成从“症”到“病”的认识飞跃。可据之对80%的问题做出诊断。在全科诊疗中，绝大多数病人都是以症状（问题）而不是疾病就诊。全科医生更需要了解病人本次就诊最希望医生能够帮他解决什么问题。全科医生作为基层医生最重要的作用就是对

5、产生症状(问题）的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；整体重于细胞，这就是全科医学的基本思路。不管怎样，任何问题均可能指示着一种严重的病症，我们必须对此保持警惕。在疾病发展过程中，还要警惕新的问题—合并症的发生。鼻塞---上呼吸道感染---病毒性心肌炎----并发症以问题学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗保健中使用，已大大取代了传统的诊断方法，成为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法，需要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以

6、及从器官系统入手的诊断思维方法。不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸多疾病中出现。发热：几乎全部器官，全系统疾病上腹痛：心肌梗死（心内科），坏死性胰腺炎（外科），消化性溃疡（消化内科），肺炎（呼吸内科），带状疱疹（皮肤科），荨麻疹（皮肤科），糖尿病（内分泌科）一个疾病又可产生多种不同的症状心绞痛+呼吸困难+一时性黑矇=症状三联诊断法心绞痛+呼吸困难+一时性黑矇=主动脉瓣狭窄月经不调+肥胖+多毛症=多囊卵巢综合征腹痛+腹泻+发热=克隆病（Crohn病，）疲乏+肌无力+痛性痉挛=低钾血症夏科氏三联征

7、(Charcot):腹痛、寒战高热、黄疸（三个症状需此顺序出现）。肝外胆管结石继发胆管炎Whipple三联征①自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作者；②发作时血糖低于2.78mmol/L；③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。胰岛素瘤贝克三联征（beck'third）：1、心音遥远，心搏动减弱；2、静脉压升高，>15cmH2O,颈静脉扩张；3、动脉压降低，脉压减小。在心包积液或缩窄性心包炎等限制心脏扩张疾病时，出现心室舒张的障碍。（二）常见问题全科医生必须能够知道

8、如何妥善地解决和处理前20个症状（占常见症状的75%），应该能够处理最常见的30个症状（占常见症状85%）。能处理患者85%-90%的健康问题全科医疗中常见症状大致为：1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热；5.耳朵不适、疼痛、耳鸣；6.消化不良；7.腹痛；8.腹泻；9.便秘(直肠指检）；10.肩部疼痛；11.腿疼或痉挛；12.腰背痛；13.胸痛；14.皮疹；15.皮肤瘙痒；16.白带增多或瘙痒症；17.月经异常；18.眼部疼痛或不适；19.心悸