《全科医生临床思维》

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1、全科医生的医学临床思维主要内容1、临床思维对医生的重要性2、如何建立临床思维1）建立临床思维的前提2）建立临床思维的方法3、临床思维的程序及贯彻4、重视临床思维的社会性1、临床思维对医生的重要性1、临床思维对医生的重要性2、如何建立临床思维1）建立临床思维的前提2）建立临床思维的方法3、临床思维的程序及贯彻4、重视临床思维的社会性病人有某种异常的感觉症状发现某种异常情况体征就医主诉临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动临床思维的概念医生这个过程就是医生的临床思维医生的技能高低主要取决于临床思维水平对异常作出解释诊断予以解决治疗一分为二看高新设备可以及时验证医生思维的正确性

2、可以得出明确的图象和数据削弱医生离开设备独立思考的能力依赖化验/特殊检查报告诊断治疗文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降，甚至反而有所上升Kirsch,Schafii1996报道各年100例病理与临床诊断比较年份X线核素/超声/CT内窥镜误诊率195952%0%3%7%196954%0%12%197964%30%12%198975%77%23%11%Medicine,1996,75(1):29年份假阴性诊断假阳性诊断（有病未诊）（实无此病）195924%7%196930%11%197922%9%198934%7%Kirsch,Schafii

3、1996报道（续）各年100例病理与临床诊断比较Medicine,1996,75(1):29国内情况也类似某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果临床诊断与病理诊断比较临床误诊总率为31.3%其中50年代28.7%60年代29.1%70年代36.7%80年代32.5%新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约60％70％病例靠它得出正确诊断正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果一分为二看高新设备不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力

4、都是非常重要的。邓家栋邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长2、如何建立临床思维1、临床思维对医生的重要性2、如何建立临床思维1）建立临床思维的前提2）建立临床思维的方法3、临床思维的程序及贯彻4、重视临床思维的社会性1）建立临床思维的前提2）建立临床思维的方法2、如何建立临床思维疾病的发生发展是一个过程诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早，疗效好，但症状显露少，诊断难；就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差病情资料不完整（需要探索）临床表现的多样性（需要分析）个体差异性（防止一般性、公式化）临床工作的特点（1）临床思维过程（1）归

5、纳法过程（先收集情况，最后分析）了解病史:主诉/系统询问过去史/用药史社会/家庭状况全面查体辅助检查诊断“教学式”：套1)形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论2)通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除)3)根据验证结果评价或修改假设，形成理论实践式：“猜”出假设临床思维过程（2）假说-演绎法支持(+)演绎（三段论）正假说结果(理论)(实践)反修订(-)如何学会“套”和“猜”运用自己已有的知识、经验，通过收集材料，对疾病现象进行分析、综合、比较、辨别、推理、判断“去粗取精，去伪存真由此及彼，由表及里”应该贯彻在诊断治疗的全过程中——毛泽东1）建立临床思维的前提2）建立临床思

6、维的方法2、如何建立临床思维临床思维建立的基础正确的临床思维来源于实践从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是医师掌握临床思维的过程从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据临床思维的“精髓”是：对病史和查体的各种情况都从机理上考虑一个“为什么？！”建立临床思维的要点（一）医生的一般知识（二）基础医学知识（三）收集病史的技巧（四）医生的查体技术（五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解（六）实事求是的思维模式（一）医生的一般知识包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒发热病容，体温39.5℃，白细胞15×10

7、9/L，中性粒细胞90%手指末端散在黑色坏死灶诊断：败血症（原因？）阴毛扎手/大量脓性白带三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语诊断：多发性脑脓肿在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史（二）基础医学知识基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用-65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、紫绀，抢救无效死亡（以为再发心梗——室颤）-尸解证实有来自左股动脉近端的大血栓，栓塞在左右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓塞）左髂总静脉右髂总动脉脊柱下腔