护理查房1培训讲学.ppt

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1、护理查房1病史汇报患者谢文胜，男性，25岁，于2014年6月15日晚8点左右骑摩托车与小汽车相撞，右小腿受力后疼痛、肿胀、畸形、流血，活动受限，不能站立，稍有右足部麻木，被送至我院诊治。患者神志清晰，精神可，稍痛苦貌，右足皮肤颜色及温度正常，毛细血管充盈时间正常，足背动脉可扪及，感觉运动存在。伤后无昏迷，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无头痛、头昏，无胸闷、胸痛，无腹胀、腹痛。病史汇报X线片示：右胫腓骨中上段粉碎性骨折，断端错位。入院诊断为“右胫腓骨中上段开放性粉碎性骨折、右小腿严重挫裂伤”，住院号：D1412887专科情况：右小腿肿胀、畸形，右小腿中上

2、段前内侧，后方见三个不规则伤口，长分别约12cm，8cm,6cm,深达骨折端，见骨片游离肌肉部分断裂，局部软组织损伤严重，创面中度污染，有出血，有压痛，叩击痛，可触及骨擦感，活动受限。X线：X线：病史汇报入院时T36.6℃，P68次/分，R20次/分，BP105/70mmhg患肢予以托马斯架抬高、制动，支具固定医嘱予以一级护理，禁食Braden评分18分长海痛尺评分5分观察患肢末梢血运q4h于入院当日晚23:10分在全麻下行“右小腿清创缝合+右跟骨骨牵引术”病史汇报术后鼻塞吸氧3L/min，床边心电监护P57次/分，R21次/分，BP105/70mm

3、hg，SPO2100%右下肢予以托马斯架抬高，支具固定右下肢创面下置引流管两根，接负压引流球，在位，引流出血性液体术后予以抗炎、消肿、护胃、止痛、促进骨愈合、活血化瘀治疗观察患肢末梢血运q4hBraden评分17分病史汇报06-1608：00遵医嘱停心电监护及吸氧06-1810：00遵医嘱拔除切口下引流管于06-1910：15在腰硬联合麻醉下行“右胫骨骨折复位外固定支架术”术后鼻塞吸氧3L/min，床边心电监护P60次/分，R20次/分，BP134/71mmhg，SPO2100%右下肢软枕抬高，外固定支架固定在位术后予以抗炎、消肿、护胃、止痛、促进骨

4、愈合、活血化瘀治疗观察患肢末梢血运q4hBraden评分16分病史汇报于06-1919:20遵医嘱停心电监护及吸氧。于06-2115:00遵医嘱停止观察患肢末梢血运，改为观察患肢末梢血运q8h。于06-2223:00医嘱予以停用护胃及消肿药物。于06-2308:00遵医嘱停止观察患肢末梢血运。X线：护理问题疼痛焦虑有外周神经血管功能障碍的危险躯体活动障碍有牵引效能降低或无效的可能潜在并发症：骨筋膜室综合征、肺部感染、泌尿系感染、便秘、牵引针孔感染、外固定支架针道及切口感染、肌肉萎缩、关节僵硬、足下垂、下肢深静脉血栓有废用综合征的危险知识缺乏护理问题及

5、措施06-15P1：疼痛：与肌、骨骼的损伤有关I1：1）评估患者的疼痛部位及程度、性质，长海痛尺评分≥4分，遵医嘱给予药物止痛。2）保持患肢功能位，予以托马斯架或软枕抬高患肢，保持床单元的清洁、干燥，促进病人的舒适。3）移动或翻动患者时，需注意动作轻柔，减轻病人疼痛感。4）转移其注意力，可让患者听听音乐，看小说等，使之心情放松。5）为患者安置舒适位，减轻患者不适感，进而降低疼痛度。06-19O1：患者疼痛得到缓解，评分为2分。护理问题及措施06-15P2：焦虑：与意外受伤、担心预后不佳及陌生环境有关I2：1）讲解相关病例，告知其相关病情近况，并列举一

6、些康复的病例，减轻其心理负担，树立患者战胜疾病的信心。2）多与患者沟通，倾听患者的主诉，真正做到关心体谅患者。3）密切观察患者的心理变化，给予患者心理支持及心理疏导。4）入院时告知患者相关病房情况，减轻其陌生感，适应好新环境。06-19O2：患者无不良情绪反应，积极配合治疗及护理。护理问题及措施06-15P3：有外周神经血管功能障碍的危险I3:1）注意评估患肢的皮肤颜色、温度、有无肿胀及足背动脉搏动的情况，观察患肢有无足下垂。2）患肢抬高，保持中立位，严谨外旋。3）防止足跟受压，在踝部间断垫小软枕，以使足跟悬空。06-20O3：患者未发生神经血管功能

7、障碍护理问题及措施06-15P4：躯体活动障碍：与患肢疼痛、肢体固定及医嘱要求卧床有关I4：1）做好生活护理，把一些患者生活必需品放在易取到的地方，指导并鼓励患者做力所能及的自理活动。2）做好患者六洁，协助卧床患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。3）加强巡视，加强基础护理，及时解决病人的问题。4）督促并协助患者抬臀、翻身，防止压疮发生。O4：06-20患者生活需要得到满足护理问题及措施06-15P5：有牵引效能降低或无效的可能：与右跟骨骨牵引有关I5：1）认真做好床边交接班，每天检查牵引装置及牵引效果。2）保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与肢体长轴

8、平行，以达到有效牵引。3）托马斯架抬高患肢，保持反牵引力。4）牵引绳不可随意放松，也不可有其他外力作用，以免