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1、鼻窦炎入院模版入院记录姓名{姓名}年龄{年龄}民族{民族}婚姻{婚姻状况}记录日期{当前时间}性别{性别}出生地{出生地点}职业{职业}入院日期{入院日期}病史叙述者[病史叙述者]病史主诉反复[症状:鼻阻、流脓涕、头痛、头晕][时间][单位:年],[症状:鼻阻、流脓涕、头晕][时间][单位:年、月],再发[时间][单位:月、日、小时]现病史[现病史],患者自[时间][单位:年]开始,每遇[诱因:受凉、季节交替、不明原因、自定义]出现[症状:鼻阻、流脓涕、头痛、头晕],[时间:清晨、晚间、自定义]为明显,鼻涕呈[颜色:白色、黄色、自定义][性状:粘液状、脓、自定
2、义],量约[量]ml/日,工作、生活受影响,常可经输液、服药([药物:抗生素、鼻炎类药物、自定义])缓解症状。[时间:自定义][单位:年、月]前始出现[诱因:受凉、劳累后、自定义]中感[症状:鼻阻、流脓涕、嗅觉下降、头晕、自定义]加重。多次在医院诊断为“慢性鼻窦炎”。[时间:自定义][单位:月、日、小时、自定义]前于[诱因:受凉后、季节交替时、不明原因、自定义]再次出现[症状:鼻阻、流脓涕、嗅觉下降、头晕、自定义],鼻涕呈[颜色:白色、黄色、自定义][性状:粘液状、脓、自定义],量约[量]ml/日,无臭味,无[症状:涕中带血、视力改变、自定义],于[医疗机构:当地
3、县医院、当地镇医院、当地社区医院、自定义]治疗([药物:抗生素、鼻炎类药物、自定义])无好转,就诊于我院,门诊以“慢性鼻窦炎”收入我科。。病来饮食[状态]、精神[状态]、睡眠[状态],[二便情况],[体重情况]。既往史[既往史]既往体健,否认“肝炎、结核及伤寒”等传染病病史,否认“支气管-肺部疾病,心血管病、高血压、糖尿病、肾脏疾病”等病史,否认[过敏],无手术、外伤及输血史;预防接种不详,系统回顾无特殊。鼻窦炎入院模版个人史[个人史]出生、生长并长期居住于原籍,未到过其它流行病地区久居,职业大学生,否认药物嗜好,[药物过敏史:青霉素、磺胺、头孢类、自定义],[粉
4、尘接触史:吸烟、工业化学粉尘、自定义]。否认冶游史。婚姻史{婚姻状况}已婚年,配偶健康,育有子女。月经史[月经史]生育史[生育史]家族史[家族史]父母及其余家人均建在,家族中无患者类似疾病,否认''糖尿病、心脏病''等家族遗传倾向性疾病。体格检查体温[温度]℃,脉搏[次数]次/分,呼吸[呼吸次数]次/分,血压[血压]mmHg,体重[重量]Kg。[发育],[营养],[神志],[体位],[面容],[表情],[检查合作情况],发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大,全身皮肤粘膜无潮红、苍白,无紫绀、黄染。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜
5、无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀,舌苔薄白,伸舌居中。牙龈无充血,齿列齐,无龋齿,无牙齿脱落及松动。颈软,气管居中,双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。HR次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射正常对称,病理反射未引出。专科检查耳:双耳廓无畸形,乳突无压痛,耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整,标志清楚,粗测听力正常。鼻:外鼻无畸形,鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔高位左偏,右下鼻甲肥
6、大,麻黄素收缩效果欠佳,双侧中鼻道内均可见脓性分泌物。副鼻窦区有明显压痛。咽喉:腺样体无肿大,双侧咽隐窝光滑,咽鼓管咽口通畅。咽峡无充血,双侧扁桃体(-),无栓塞物及瘢痕,咽后壁无肿胀,咽后壁少许散在淋巴滤泡。会厌无水肿,双侧鼻窦炎入院模版室带、声带光滑,无充血,外展内收均正常。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。辅助检查[影像学:副鼻窦CT](医疗机构,片号):双侧全组鼻窦高密度影。初步诊断:1、[疾病名称]2、修正诊断:医生签名:请管床医师注意及时电子签名并打印
