结石入院记录模版

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1、入院记录(一)姓名：性别：年龄：民族：籍贯：职业：婚姻：住址：入院日期：病史记录日期：病史陈述者及可靠程度：患者，认为可靠主诉：右肾区疼痛1小时现病史：患者于1小时前无明显诱因开始出现右肾区疼痛，呈持续性绞痛，难以忍受，伴恶心呕吐，呕吐一次，呕吐物为胃内物，无咖啡色液体，无畏寒及发热，无头痛及头昏，无心慌及胸痛腹痛、无气促，无夜间盗汗，在家未作处理，遂来我院就诊，收入住院治疗，病程中患者精神、食纳欠佳，大小便尚可。既往病史：既往有“肾结石”病史1年，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等急慢性传染病史，无手术外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详

2、。个人史：患者出生原籍，未久居疫区，无血吸虫疫水接触史，平素生活起居尚规律，无特殊不良嗜好，无重大精神疾病创作史。婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健。家族史：家族无殊病史及类似病史可询。体格检查体温：36.5℃呼吸:20次/分脉搏:80次/分血压:100/70mmHg发育良好，营养中等，自动体位，神清语明，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官对称，双侧曈孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无溢液，口唇无发绀、咽不充血、扁桃体不肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大，颈静脉无充盈。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自如，语颤正常，

3、叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间隙锁骨中线外侧0.5cm处,心界不大,心率80次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁柔软，右下腹有压痛，无反跳痛,肝、脾肋下未扪及，右肾区有叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无畸形，脊柱、四肢无畸形，各关节活动自如。生理反射双侧对称存在，病理征未引出。辅助资料：缺入院诊断：泌尿系结石并感染医生签名：