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时间:2018-10-03
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1、入院患者护理评估表科别血透床号136住院号016307一般资料姓名:黄琼性别:□男女年龄:51岁民族:汉籍贯:四川住址:广东省珠海市外伶仃岛联系电话:15816378828入院时间:2014-8-10入院诊断:2型糖尿病糖尿病肾病肾病综合征入院类型:□门诊□急诊转入(转出科室)肾内科入院方式:□步行□扶行轮椅□平车□担架□其他资料来源:患者□家属□其他可靠程度:可靠□基本可靠□不可靠记录时间:2014-8-10健康史主诉:发现肌酐升高3年,维持性血透2月,双下肢水肿半年余,气促,胸闷,四肢及口周感觉麻木,
2、极度疲乏,肌肉酸疼。现病史:患者4年前无明显诱因出现泡沫尿、夜尿增多,一般3-4次,当时无关节疼痛,无发热,无皮疹,无口腔溃疡,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无眼睑、双下肢水肿,于珠海市人民医院检查,查尿蛋白阳性,血肌酐大于300umol/L,给予肾衰宁、开同等药物治疗。以后复查肾功能指标进行性升高,同时发现血压高,血压最高时约为220/100mmHg,服用洛丁新等治疗,血压控制欠佳(140-190/60-100mmHg)。2014-6-03查肌酐>600umol/L,于珠海市人民医院行“颈内静脉临时导
3、管置入术”,并开始维持性血液透析治疗。2014-6-15转我院血透室治疗,并于2014-6-17行右侧桡动脉-头静脉端端吻合内瘘术,现行血液透析方案为维持每周3次血液透析,每次血透4小时,每次脱水4-6KG左右,同时应用益比奥纠正贫血。近几个月患者饮食、饮水均不控制,透析间歇体重增长5~8kg,给予增加透析剂量,但患者依从性仍差,并逐渐出现全身浮肿、双下肢乏力,近1周上述症状加重,自我感觉气促,胸闷,四肢及口周感觉麻木,极度疲乏,肌肉酸疼且伴咳嗽、咳白色粘痰,无痰血,无发热,无恶心、呕吐,无失语,无耳鸣,
4、无二便失禁,无肢体偏瘫,头晕。为进一步诊治,门诊拟“慢性肾衰竭”收入我科。入院,查体:端坐位,体型肥胖,慢性病容,贫血貌,颜面水肿,口角向右侧歪斜,伸舌左偏,双肺呼吸音稍粗,双下肺可闻及少量细湿罗音,未闻及哮鸣音,心率56次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理杂音,腹部膨隆,全腹无压痛及反跳痛,足背动脉搏动减弱,双下肢重度凹陷性水肿,生理反射可引出,病理征(-),辅查:2014-8-10我院急诊十项:尿素21.5mmol/L肌酐866umol/L血钾6.2mmol/LHGB70g/L。患者自发病以来
5、,一般情况差,精神差,食欲欠佳,睡眠欠佳,大便正常,小便量约100-150ml/24小时,否认近期体重明显减轻。14年前体检发现血糖增高,在外院明确诊断为“2型糖尿病”,初始口服降糖药物治疗,近10年因血糖控制不佳,应用胰岛素治疗。患者平时不注意饮食控制,自规律性血透后,患者经常暴饮暴食,更不注意血糖控制,胰岛素应用极不规范(或少用,甚至不用),血糖波动大,最高时为血糖24mmol/L,低时2mmol/L。2013年因血糖高住院,否认“心脏病”6史。否认肝炎、血吸虫、伤寒等其他传染病史。否认食物过敏史,否
6、认青霉素类、链霉素类等药物过敏史。否认输血史。否认外伤史。随社会预防接种。日常生活状况膳食种类:普食□半流□流质□禁食□鼻饲□治疗膳食进食方式:正常□鼻饲□空肠造瘘□全静脉营养□其他食欲:□正常□增加□亢进下降□厌食排尿:□正常□失禁□排尿困难□尿潴留□留置尿管其他无尿排便:正常□便秘(1次/日;辅助排便:无□有□腹泻次/日□失禁□造瘘(能否自理:□能□否)□其他活动能力:无限制□坐椅子□床旁活动□卧床自理能力:完全自理□部分自理□完全依赖(进食/饮水、穿衣、沐浴/洗漱、如厕)睡眠:□正常失眠(描述:难入
7、睡易醒)吸烟:□无□偶吸大量:20-30支/日已抽12年已戒年饮酒:无□偶饮□大量:两/日已饮年已戒年药物依赖:无□有(药名/剂量:)既往史既往健康状况:良好□一般较差□既往患病/住院史:□无有(描述:2型糖尿病)传染病史:无□有(描述:)预防接种史:□无有(描述:乙肝疫苗)手术/外伤史:□无有(描述:右侧桡动脉-头静脉端端吻合内瘘术)输血史:□无有血型:ABRh因子:□阴性阳性□不详过敏史:无□食物(描述:)□药物(描述:)□其他(描述:)□不详婚姻史:结婚年龄23配偶健康状况:健在患病□已故□死因生育
8、史:妊娠1次顺产1胎流产0胎早产0胎死产0胎行经期(天)月经史:初潮16岁------------------------绝经年龄岁或末次月经日期每月5号月经周期29(天)家族史父:健在患病□已故□死因母:健在患病□已故□死因子女:健在患病□已故□死因兄弟姐妹:健在患病□已故□死因系统回顾头颅五官□正常/无异□视力障碍□耳聋□耳鸣□眩晕□鼻出血□牙痛呼吸系统□正常/无异咳嗽咳痰□咯血呼吸困难喘息□长期低热循环系统□正常/无异□
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