入院评估模版

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1、WORD格式可编辑入院患者护理评估表科别血透床号136住院号016307一般资料姓名：黄琼性别：□男女年龄：51岁民族：汉籍贯：四川住址：广东省珠海市外伶仃岛联系电话：15816378828入院时间：2014-8-10入院诊断：2型糖尿病糖尿病肾病肾病综合征入院类型：□门诊□急诊转入（转出科室）肾内科入院方式：□步行□扶行轮椅□平车□担架□其他资料来源：患者□家属□其他可靠程度：可靠□基本可靠□不可靠记录时间：2014-8-10健康史主诉:发现肌酐升高3年，维持性血透2月，双下肢水肿半年余，气促，胸闷，四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸疼。现病史：患者4年前无明显诱因出现泡沫尿、夜

2、尿增多，一般3-4次，当时无关节疼痛，无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无眼睑、双下肢水肿，于珠海市人民医院检查，查尿蛋白阳性，血肌酐大于300umol/L，给予肾衰宁、开同等药物治疗。以后复查肾功能指标进行性升高，同时发现血压高，血压最高时约为220/100mmHg，服用洛丁新等治疗，血压控制欠佳（140-190/60-100mmHg）。2014-6-03查肌酐>600umol/L，于珠海市人民医院行“颈内静脉临时导管置入术”，并开始维持性血液透析治疗。2014-6-15转我院血透室治疗，并于2014-6-17行右侧桡动脉-头静脉端端吻合内瘘术，现行血液透

3、析方案为维持每周3次血液透析，每次血透4小时，每次脱水4-6KG左右，同时应用益比奥纠正贫血。近几个月患者饮食、饮水均不控制，透析间歇体重增长5～8kg，给予增加透析剂量，但患者依从性仍差，并逐渐出现全身浮肿、双下肢乏力，近1周上述症状加重，自我感觉气促，胸闷，四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸疼且伴咳嗽、咳白色粘痰，无痰血，无发热，无恶心、呕吐，无失语，无耳鸣，无二便失禁，无肢体偏瘫，头晕。为进一步诊治，门诊拟“慢性肾衰竭”收入我科。入院，查体：端坐位，体型肥胖，慢性病容，贫血貌，颜面水肿，口角向右侧歪斜，伸舌左偏，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量细湿罗音，未闻及哮鸣音，心率56

4、次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理杂音，腹部膨隆，全腹无压痛及反跳痛，足背动脉搏动减弱，双下肢重度凹陷性水肿，生理反射可引出，病理征（-），辅查：2014-8-10我院急诊十项：尿素21.5mmol/L肌酐866umol/L血钾6.2mmol/LHGB70g/L。患者自发病以来，一般情况差，精神差，食欲欠佳，睡眠欠佳，大便正常，小便量约100-150ml/24小时，否认近期体重明显减轻。14年前体检发现血糖增高，在外院明确诊断为“2型糖尿病”，初始口服降糖药物治疗，近10年因血糖控制不佳，应用胰岛素治疗。患者平时不注意饮食控制，自规律性血透后，患者经常暴饮暴食，更不注意血糖

5、控制，胰岛素应用极不规范（或少用，甚至不用），血糖波动大，最高时为血糖24mmol/L，低时2mmol/L。2013年因血糖高住院，否认“心脏病”专业知识分享WORD格式可编辑史。否认肝炎、血吸虫、伤寒等其他传染病史。否认食物过敏史，否认青霉素类、链霉素类等药物过敏史。否认输血史。否认外伤史。随社会预防接种。日常生活状况膳食种类：普食□半流□流质□禁食□鼻饲□治疗膳食进食方式：正常□鼻饲□空肠造瘘□全静脉营养□其他食欲：□正常□增加□亢进下降□厌食排尿：□正常□失禁□排尿困难□尿潴留□留置尿管其他无尿排便：正常□便秘（1次/日；辅助排便：无□有□腹泻次/日□失禁□造瘘（能否自理：□能

6、□否）□其他活动能力：无限制□坐椅子□床旁活动□卧床自理能力：完全自理□部分自理□完全依赖（进食/饮水、穿衣、沐浴/洗漱、如厕）睡眠：□正常失眠（描述：难入睡易醒）吸烟：□无□偶吸大量：20-30支/日已抽12年已戒年饮酒：无□偶饮□大量：两/日已饮年已戒年药物依赖：无□有（药名/剂量：）既往史既往健康状况：良好□一般较差□既往患病/住院史：□无有（描述：2型糖尿病）传染病史：无□有（描述：）预防接种史：□无有（描述：乙肝疫苗）手术/外伤史：□无有（描述：右侧桡动脉-头静脉端端吻合内瘘术）输血史：□无有血型：ABRh因子：□阴性阳性□不详过敏史：无□食物（描述：）□药物（描述：）□其

7、他（描述：）□不详婚姻史：结婚年龄23配偶健康状况：健在患病□已故□死因生育史：妊娠1次顺产1胎流产0胎早产0胎死产0胎行经期(天)月经史：初潮16岁------------------------绝经年龄岁或末次月经日期每月5号月经周期29(天)家族史父：健在患病□已故□死因母：健在患病□已故□死因子女：健在患病□已故□死因兄弟姐妹：健在患病□已故□死因系统回顾头颅五官□正常/无异□视力障碍□耳聋□耳鸣□眩晕□鼻出血□牙痛呼吸系统□正常/无异咳嗽咳痰□咯