内科入院记录.docx

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1、姓名：xxx性别：男年龄：57岁民族：汉出生地：湖北京山身份证号：xxxx婚姻状况：已婚职业：中小企业业主工作单位及电话：xxxxx家庭（户口）住址及电话：xxxxxxxxx入院时间：2015-05-14联系人（与患者关系）：本人病史陈述者（姓名）：xxx与患者关系：本人主诉:间断性头痛5天，加重一天；偶发心慌20年现病史:病人于5天前无明显诱因出现左侧颞顶部头痛，呈阵发性闷痛，时间不固定，休息后稍缓解，无眩晕，微有清涕，无发热，不伴恶心、呕吐；无咳喘、无呼吸困难。未作任何处理，今感头痛加重且伴心慌一小时，休息

2、后心慌缓解头痛无改善，遂来我院门诊就诊，门诊做心电图示：1.窦性心动过缓2.T波平坦3.轻度ST段压低。综合头痛、心慌症状以1.头痛原因待查：上感？2.冠心病？收入院。本次发病以来，精神差、饮食一般、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史:平素健康状况（1）:1.良好2.一般3.较差疾病史:(系统回顾:如有症状应在相应编号前打“√”并在空行内予以描述，所列症状之外者亦予以描述)呼吸系统症状（1）:1.无2.有：□1反复咽痛□2慢性咳嗽□3咳痰□4咯血□5哮喘□6呼吸困难循环系统症状（2）:1.无2.有：□

3、√1心悸□2活动后气促□3咯血□4下肢浮肿□5心前区痛□6晕厥□7高血压消化系统症状（1）:1.无2.有：□1食欲减退□2反酸□3嗳气□4恶心□5呕吐□6胃痛□7腹痛□8便秘□9腹泻□10呕血□11黑便□12便血□13黄疸泌尿系统症状（1）:1.无2.有:□1腰痛□2尿频□3尿急□4尿痛□5排尿困难□6血尿□7尿量异常□8夜尿增多□9面部浮肿血液系统症状（1）:1.无2.有：□1乏力□2头昏□3眼花□4耳鸣□5齿龈出血□6鼻血衄□7皮下出血内分泌代谢症状（1）:1.无2.有：□1食欲亢进□2食欲减退□3怕热□4

4、怕冷□5多饮□6多尿□7显著肥胖□8明显消瘦□9毛发增多□10毛发脱落□11色素沉着□12性功能改变神经精神症状（2）:1.无2.有：□1头昏□2√头痛□3眩晕□4记忆力减退□5视力障碍□6失眠□7嗜睡□8昏厥□9意识障碍□10抽搐□11瘫痪□12感觉异常生殖系统症状（1）:1.无2.有运动系统症状（1）:1.无2.有：□1游走性关节痛□2关节痛□3关节红肿□4关节变形□5肌肉痛□6肌肉萎缩□7其他(如颈痛、腰痛等)传染病史（2）:1.无2.有：□1伤寒□2痢疾□√3病毒性肝炎□4疟疾□5血吸虫病□6流行性出血

5、热□7钩端螺旋体病□8其他预防接种史（3）:1.无2.有3.不详预防接种药品：手术外伤史：手术（1）：1.无2.有手术名称及时间：外伤（1）:1.无2.有外伤情况及时间：输血史（1）:1.无2.有□1.全血□2.血浆□3.成份血□4.特殊成分血□5.血液制品血型(ABO):Rh(D)：输血时间：输血不良反应（）:1.无2.有临床表现：过敏史（1）：1.无2.有3.不详过敏药品及食物：临床表现：个人史:经常居留地：汉川新河地方病地区居住史：无吸烟史（1）:1.无2.有平均：支/日，时间：年戒烟（1）:1.否2.是

6、时间：饮酒史（1）:1.无2.有平均：ml/日，时间：年戒酒（1）:1.否2.是时间：毒品接触史（1）:1.无2.有毒品名称：时间：其他：婚育史（1）：1.男2.女结婚年龄：岁，妊娠：次，产：次1.自然生产（）次2.手术产（）次3.自然流产（）次4.人工流产（）次5.早产（）次6.死产（）次配偶健康状况（1）:1.良2.差月经史：初潮年龄岁，经期天，末次月经：年月日周期天，绝经时间：年月日经量（）:1.少2.正常3.多痛经（）:1.无2.有经期不规则（）:1.无2.有家族史：(注意与患者现病有关的遗传病及传染性

7、疾病)父（1）:1.健在2.患病(病种：)3.已故死因：母（1）:1.健在2.患病(病种：)3.已故死因：其他:上述病史记录已经征得陈述者认同。陈述者签名：xxx(以上第页至第页共页)时间：年月日时分体格检查体温，36.8℃脉搏，59次/分（1）（1.规则2.不规则）呼吸，20次/分（1）（1.规则2.不规则）血压：110/70mmHg一般情况：发育（1）1.正常2.不良3.超常营养（1）1.良好2.中等3.不良4.恶病质表情（1）1.自如2.其他：检查合作（1）:1.是2.否体型（2）1.无力型2.正力型3.

8、超力型步态（1）1.正常2.不正常体位（1）1.自动体位2.被动体位3.强迫体位神志（1）1.清楚2.嗜睡3.模糊4.昏睡5.浅昏迷6.中度昏迷7.深昏迷8.谵妄皮肤、黏膜:色泽（1）:1.正常2.苍白3.潮红4.发绀5.黄疸6.色素沉着皮疹类型及分布：皮下出血类型及分布：水肿部位及程度：肝掌（1）:1.无2.有蜘蛛痣（）:1.无2.有部位：其他：淋巴结：浅表淋巴结肿大（1）1.无2.