最新输血评估表.doc

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1、输血评估表1、患者基本情况姓名性别年龄科别床号住院号临床诊断：血型：□A□B□O□ABRh(D)：□阴性□阳性2、输血前评估（1）输血适应症：□急性失血□贫血□溶血□造血功能障碍□其他（2）输血前相关血液检查指标：Hb（g/L）_______PLT_______PT(s)_______APTT(s)_______Fig_______TT(s)_______(3)既往输血史：□有，既往输血时间_______________________□无评估人：评估时间：3、本次输血情况（1）输血何种血液成份：①悬浮红细胞________单

2、位②洗涤红细胞_______单位③血浆________ml④冷沉淀_______单位⑤单采血小板_______治疗量⑥全血________ml⑦Rh阴性冰冻解冻去甘油红细胞_______单位⑧其它：（2）本次输血时间：年月日时分（3）输血不良反应情况：□无□有（4）不良反应表现：□畏寒□寒战□恶心□呕吐□头晕□头痛□面色潮红□面色苍白□皮肤黄染□紫绀□瘀点□瘀斑□荨麻疹□搔痒□胸闷□干咳□呼吸急促□哮喘□腰背酸痛胀□昏迷□四肢麻木□血红蛋白尿□尿少□无尿□其它填写人：填写时间：4、输血后评估（1）不良反应的处理情况：_____

3、________________________________________________（2）输血治疗的效果：□有效□部分有效□无效（3）输血后临床表现：_________________________________________________________（4）输血后相关血液检查指标：Hb（g/L）_______PLT_______PT(s)_______APTT(s)_______Fig_______TT(s)_______评估人：评估时间：