重型肝炎的诊断和治疗教学文案.ppt

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1、重型肝炎的诊断和治疗分型急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎病因多种肝炎病毒如:甲、乙、丙、丁、戊巨细胞病毒EB病毒疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒等因国家、地区、年龄发病季节、性别等因素而异全国重型肝炎“七五”攻关组七五”Nationaltacklekeyproblemgroupforhepatitisgrave发病机理发病机理与免疫关系体液免疫细胞免疫其它(网状内皮细胞、细胞因子)细胞凋亡在重型肝炎发病机理中的作用肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝细胞坏死最重要的先决条件肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关引起肝细胞坏死凋亡的主要机制细胞因子网络平

2、衡失调氧自由基的产生，使肝细胞膜脂质过氧化肝细胞膜内外离子浓度及平衡失调（钙离子失衡导致内质网氧化应激）线粒体功能障碍重型肝炎临床诊断极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水extr黄疸进行性加深(SB)>171μmol/L或每天上升17μmol/L明显出血倾向PTa<40%肝性脑病急性重型肝炎的诊断标准急性起病2周内出现伴有肝性脑病的肝衰竭。亚急性重型肝炎有或无肝病史，起病在2~24周出现肝衰竭症状慢性重型肝炎的诊断标准在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。亚急性、慢性重型肝炎的分类根据病情可分为早、中、晚三期早期：符合肝衰竭的基本条件(SB、出血倾

3、向、症状),未出现肝性脑病和腹水亚急性、慢性重型肝炎的分类中期：符合肝衰竭的基本条件,有轻度≤Ⅱ。肝性脑病、有腹水,有出血倾向20%≤PTa＜30%亚急性、慢性重型肝炎的分类晚期：符合肝衰竭的基本条件,有≥Ⅱ◦以上肝性脑病，脑水肿,有多脏器功能紊乱或多脏器衰竭。如：肝肾综合征，严重自发性出血、严重感染，难以纠正的电解质紊乱重型肝炎的治疗模式内科综合治疗人工肝支持系统肝移植25例重型肝炎患者肝活检结果25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活检，结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的，重型肝炎的治疗有效。国内报道病

4、死率1974年为80%1975年为65%1980年为55%全国重型肝炎攻关组七五期间收治的453例存活257例，死亡196例，病死率43.27%早期诊断、早期治疗常规应用预防性措施，包括对肝细胞进一步坏死，促进肝细胞再生的治疗治疗原则强调在专门监护病房中密切观察，发现问题及时处理一般疗法及护理未昏迷者在重型肝炎时以低蛋白、低脂、碳水化合物及多种维生素为主。有腹水、脑水肿及浮肿者，以低盐(1g/天)静脉输注葡萄糖，维持水电解质平衡。基础治疗抗病毒治疗特异性抗病毒治疗、共识内科治疗干扰素磷甲酸钠(foscarnet)拉米夫啶通过抑制逆转录酶和多聚酶干扰DNA

5、合成，抑制乙型肝炎病毒(HBV)和人免疫缺陷病毒(HIV)疗效。抗病毒治疗单纯疱疹病毒引起可用阿昔洛韦(8-10mg/kg)。每天3次静脉滴注。抗病毒治疗免疫调控的合理应用免疫抑制剂：激素内科治疗胸腺素α１(上海瑞金医院感染科)共27例，其中亚急性重型肝炎9例(早期2例，中期3例、晚期4例)；慢性重型肝炎18例(早期4例，中期7例、晚期7例)胸腺素α１1.6mgQD皮下注射共12天3例未完成疗程即死亡。4例治疗结束后3个月死亡，病死率25.9%。4年随访，目前存活15例，肝功能正常，8例HBeAg消失，抗HBe出现，9例HBV-DNA转阴。胸腺肽肝细胞再

6、生（刺激）因子临床应用结果表明攻关组：274例重型肝炎，HGF120mg+10%GS250ml,QD×1个月，治疗组病死率38.37%；对照组病死率51.96%(P<0.05)肝性脑病、脑水肿的处理肝性脑病的处理谷氨酸钾钠的认识已有40多年的历史暂时性降低血氨不能改善脑组织内的氨浓度可引起代谢性碱中毒雅波司(L-鸟氨酸-L-门冬氨酸)鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。乳梨醇（lactitol）（-半乳糖-山梨醇苷）：0.5-0.75g/kg/日分次口服酸化肠道、轻泻的作用、降低血氨、

7、减少内毒素血症乳果糖（loctulose）的应用脱水剂-25%山梨醇（Sorbitol）-20%甘露醇（Mannitol）---每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次脑水肿防治提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素的吸收乳果糖、乳梨醇----降低肠道PH、降低血氨----抑制革兰阴性菌生长，减少内毒素产生----轻泻可排出肠道内腐败物质提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素的吸收微生态制剂----纠正菌群失调----减少内毒素产生肠道内营养----保护肠粘膜正常结构和屏障功能提高对全

8、身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识提高机体的免疫功能胸腺素α1增强巨噬细胞、