【专家述评】从最新的指南看糖尿病黄斑水肿的治疗策略和方案.doc

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1、【专家述评】从最新的指南看糖尿病黄斑水肿的治疗策略和方案你好7月的医信眼科摘要糖尿病黄斑水肿（DME）是引起视力下降的常见原因。随着新的治疗方法的应用，DME的治疗理念也发生了变化，以提高患者视功能为目的的治疗方案已成为主流。近期国际上发布的DME指南介绍了DME的最新研究结果，提出了基于循证医学证据的临床建议和临床路径。抗血管内皮生长因子（VEGF）适合所有类型的DME一线治疗，激光光凝和眼内糖皮质激素注射除在某些特定情况下可替代抗VEGF作为首选治疗外，多作为抗VEGF治疗的补充、协同。理解和遵循相关指南可为DME的诊疗行为提供规范和指导。“【关键词】糖尿病黄斑水肿/治疗；抗血管内

2、皮生长因子；激光光凝；眼内糖皮质激素糖尿病视网膜病变是常见的视网膜血管性疾病，也是常见的致盲原因。糖尿病性黄斑水肿（diabeticmacularedema,DME）是引起视力障碍的首要原因，中国人糖尿病的发病率为9.7%~11.6%，其中5.2%~7.4%患者合并DME，估计中国人群中DME患者超过570万例[1-2]，其中半数以上DME患者视力受到不同程度的损伤。长期以来DME的治疗一直是眼科中的热点问题，每次DME诊疗方法和诊疗指南的发布和更新都会引起眼科医师极大的关注。1最新DME指南的解读近年来随着对DME认识的进一步加深、新的治疗方法的引入以及循证研究和临床资料的不断积累，

3、DME的治疗理念发生了颠覆性的改变。最大限度地提高和维持患者的视功能成为DME主要的治疗策略。随着近期国际上多个DME指南的发布或更新，对DME的治疗方案也有了进一步明确的建议。为此，我们对具有代表性的欧洲视网膜专家协会（EuropeanSocietyofRetinaSpecialistsCongress,EURETINA）、美国眼科协会（AmericanAcademyofOphthalmology,AAO）和中华医学会眼底病学组新近发表的DME指南进行解读。2017年EURETINA发布的DME治疗指南是基于循证医学证据提出的指导和建议，并对既往指南内容进行了增补和修正，被认为是目前

4、具有权威性和代表性的DME指南[3]，并得到了广大眼科医生的认可。该指南指出，对于新发的DME患者，不论是否累及黄斑中心凹，抗血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）均是一线治疗方法。在水肿未累及中心凹、视力尚佳、水肿厚度小于300μm并存在持续玻璃体黄斑粘连的情况下，激光光凝可以作为一线治疗方法，其治疗效果与抗VEGF相当；在患者近期有新发心脏、脑血管疾病，不愿意多次注射或随诊，有人工晶状体眼时，可以采用眼内注射糖皮质激素Ozurdex方法作为首选；若存在黄斑前膜或黄斑区前后纵向的牵引，经抗VEGF或糖皮质激素类药物治疗无效后可以选

5、择玻璃体切割术。本指南对DME的治疗方法和方案做了较为清晰的建议。美国AAO每年发布一次糖尿病视网膜病变的治疗指南，其中包括针对DME治疗的相关内容，相对简洁实用[4-5]；在其2017年发布的指南中，DME的治疗仍以水肿是否累及黄斑中心凹为依据，如累及中心凹者首选抗VEGF治疗，而未累及中心凹时可选择激光光凝治疗或抗VEGF治疗。与以往指南相比，2017年发布的指南中对于未累及黄斑中心凹的患者除激光治疗外，增加了抗VEGF治疗这一选择。2015年，中华医学会眼科学分会眼底病学组发布的糖尿病视网膜病变的治疗指南中将DME分为局灶型和弥漫型，对于局灶型DME可以选择激光光凝治疗或联合抗V

6、EGF治疗，弥漫型DME可选择抗VEGF治疗或糖皮质激素治疗[6]。从上述3个具有代表性的指南中可以看出，抗VEGF是所有DME类型的主流治疗方案，并逐渐形成共识。抗VEGF治疗的优势在于能较其他治疗方法更好地恢复视力，并能最低限度地减少视力损伤[7-8]，同时能对并发的糖尿病视网膜病变起到稳定、缓解、减少并发症的作用[7,9]。由于激光光凝存在视功能损伤的风险，这一曾经作为DME治疗标准的方法正逐渐转为协同、补充、联合的治疗方法，正如2017年EURETINA指南中所说：“基于近年来一系列严谨的临床研究结果所示，激光光凝治疗已不再是DME的首选治疗方式”。近年来研究发现，炎症因素在D

7、ME的发生和发展中起到重要作用，糖皮质激素作为抗炎治疗的代表性药物逐渐用于DME治疗，加之眼内缓释技术的应用，大大延长了眼内药物的作用时间，降低了高眼压、白内障等糖皮质激素相关并发症，使得眼内糖皮质激素应用的安全性和疗效有了明显改善，现已成为DME二线治疗选择。2017年EURETINA指南中指出，糖皮质激素对慢性迁延性DME的治疗效果较好，并在某些特定的条件下，可以替代抗VEGF药作为首选的治疗方案[3]。2DME的抗VEGF治疗方案在众多的