《循证医学》课件：7 病因学及危险因素-循证医学.ppt

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1、病因学及危险因素研究证据的评价浙江大学公共卫生学院流行病学与卫生统计学学科余运贤循证医学实践的五步曲1、确定拟弄清的问题人群/病人干预措施比较结局指标2、全面查找证据检索策略电子检索手工检索3、严格评价证据真实性重要性适用性4、做出临床决策危险明确且巨大：立即脱离证据有限但有好的备用：使用备用方案尚无证据：建议进一步研究5、后效评价、与时俱进Evidenceisneverenough不断更新终身教育那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。Lilienfel

2、dAM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学流行病学教授病因定义病因性研究基本概念病因学研究是寻找疾病的病因或治疗措施的副作用、各种病因因素的相互关系以及它们对疾病发生发展的影响。（暴露因素）病因学研究早期病因假设危险因素证明确有因果关系病因不确定,不同程度的因果关系病因不良反应的研究实质上也是病因学研究病因与危险因素的区别病因学研究是临床上诊断、预防和治疗疾病的基础，因此具有重要的临床意义。传染病是单因性疾病，而许多慢性非传染病是多因性疾病，如动脉粥样硬化是由多重危险因素(高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和肥胖

3、等)综合作用所致。危险因素是指那些受其暴露后患病危险性增加的因素。危险因素与病因之间并非是完全的因果关系，它存在一个概率，同时多种危险因素具有相互作用。病因模型旧类型纯动因论忽视环境因素和机体（宿主）自身的因素条件论忽视了机体（宿主）自身的因素单纯生物医学观点忽视了心理和社会因素新类型生态学模型流行病学三角轮状模型疾病因素模型病因网模型病因模型病因模型生态学模型将机体与环境作为一个整体来考虑分类流行病学三角动因宿主环境轮状模型图10-1流行病学三角生物环境遗传内核社会环境宿主理化环境图10-2轮状模型社会经济因素

4、疾病生物学因素环境因素心理、行为因素卫生保健因素医学生物学因素（机制）图10-3疾病因素模型疾病因素模型特点病因分类操作性强较强的实践指导意义没有动因确定的困难层次外围的远因-疾病的预防致病机制的近因-疾病的诊治疾病因素模型病因网模型根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按时间先后联接起来就构成一条病因链，多个形成病因网（webofcausation）。表达清晰具体，系统性强，能很好地阐述复杂的因果关系因果联接方式FRR1RF1F2F3FR2R3F1F2F3R3R2R1

5、单因单果多因单果单因多果多因多果RobertKoch(1843-1910)确定了结核杆菌和霍乱弧菌1905年诺贝尔生理学或医学奖确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定微生物为致病因子时，Robert-Koch提出4条原则：在相应疾病患者中总是能检出该病病原体(必要病因)在其他疾病患者中不能检出该病原体(效应特异性)能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病(充分病因)能从患该病的动物中分离到相同病原体单因单果一因多果吸烟慢性支气管炎冠心病肺癌多因单果肺癌多因多果肺癌支气管炎直接病

6、因和间接病因结核病直接病因：结核杆菌间接病因：居住拥挤、营养不良、遗传因素证据评价的三个方面文献按照病因学研究文献评价原则进行评价，判断其设计是否严谨，有无偏倚，结论是否可信，判断预后研究结果的真实性(validity)；在对文献结论的真实性感到满意后，应对其临床重要性进行评价；如所得结论既有真实性，又有临床重要意义，则评价它的临床实用性(applicability)，看是否适用于自己的临床病人对照随机盲法重复均衡科研设计的五大基本原则对照的原则对照的原则是对试验有影响的非研究因素和试验条件均应相同或相近。在研究

7、设计和试验过程中应从下列四个方面组间均衡性：比较各组间除研究因素外，考虑组间均衡性：(1)研究对象性质相同(2)试验条件要一致实验环境仪器试剂(3)研究者或操作者要一致交叉随机分配对照原则：对照种类空白对照对照组不施加任何处理措施标准对照公认有效的药物、现有的标准方法或常规方法相互对照各比较组互为对照实验对照在对实验组实施处理因素时必须伴随一个对试验有影响的因素，此因素称为实验因素，对照组必须施加实验因素。举例说明对照原则：对照种类自身对照对照与实验措施在同一实验对象身上实施安慰剂对照对照组施加安慰剂阳性对照采用

8、已肯定疗效的药物为对照，如标准对照、弱阳性对照阴性对照不含研究中处理因素的对照，如空白对照、安慰剂对照、（实验对照）历史对照不是实验研究中的对照随机化原则保证各组间均衡可比的重要手段在实验研究中，研究对象有同等的可能被分到比较各组中去在调查研究中，总体中每个个体有同等的可能被抽到样本中来随机数字表、随机排列表和计算机产生的随机数重复原则（样本含量）意义样本含量少，抽样误差