循证医学7教学ppt课件

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1、循证医学、循证实践及其新动向何谓循证医学？为什么循证医学对临床工作十分重要？循证医学如何指导临床实践？临床试验的结果可信还是不可信？如何理性面对循证医学？吕卓人EBM的发展第一篇应用随机对照设计方案的临床论文由英国著名的生物统计学家BradfordHill于1948年发表在≪BritishMedicalJournal≫，首次将严密的数理统计理论应用于临床医学的科研设计，成功地探讨了链霉素对肺结核的疗效随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial，RCT）作为一种评价新疗法的

2、可靠设计方法逐渐被临床医生所接受以RCT为基本研究方法的循证医学（Evidence-basedMedicine，EBM）逐渐发展、成熟、完善现代医学已基本完成从经验医学向EBM的转变吕卓人一、循证医学的概念和内容循证医学的概念DanielJ.Friendland(1998):应用最多的有关信息，通过明智的确认和评估，作出医学方面决策的实践活动DavidSackett(2000):慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将

3、三者完美地结合，制定出病人的治疗措施医学的发展与循证医学古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art或skill，医学重视医生的经验，称为“经验医学”近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）：自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了“实验医学”现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医学的第一个里程碑以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，成为现代医学发展的第二个里程碑吕卓人存在的问题和矛盾将动物实验中得到的结论直接用于临床与疗效－安

4、全性的矛盾将分散、个别的观察性研究或经验方法在临床上推广，以至临床上的诊治手段相互矛盾单纯依据病理生理机制，推论的临床疗效与实际效果间的矛盾以症状及生物学指标改善的评估体系与预后不佳的矛盾微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾吕卓人循证医学的诞生与发展背景对传统医学局限性的认识RCT及汇总分析的结果逐步被认可如何评价与选择文献的问题十分严重：1980－1998年中医及中西医结合13种核心期刊中，属RCT者占10.1%,CCT占7.7%；双盲占2.2%；多数缺乏正确的统计方法，不良反应观察很少，常缺乏客观

5、指标，极少有阴性结果的文章发表，对长期生存质量、病死率、大样本、多中心的观察很少吕卓人日益尖锐的卫生经济学问题：医疗费用增长过快：1997年职工医疗费用比1978年增加了28倍，平均年递增19％卫生资源配置条块分割、重复建设、整体利用率低高新技术滥用现象普遍：一些高新技术在不具备条件的地方被滥用低效、无效的“新技术”泛滥效果相近但费用高的所谓新技术滥用任意扩大新技术的应用范围陈旧、无效、落后的技术继续在使用吕卓人在市场经济的冲击下，没有严格验证和良好效果的治疗或药物泛滥：例如由于存

6、在发表偏倚、小样本及普遍低质量的随机对照试验，中草药治疗慢性乙型肝炎目前尚无充分依据缩小与先进国家差距的良好机遇，与国际分享资源和信息成果吕卓人Cochrane(70年代）提出：现有的临床诊治措施中，仅20%被证明有效。因而疾呼临床实践需要证据大量的临床随机对照试验（randomized-controlledtrial,RCT)得的出惊人的结论，使得临床医生开始怀疑常用的诊治方法是否合适，有必要应用循证医学的思维和方法寻求最佳证据。因此，如RCT、Meta-分析、系统评价等方法应运而生，Inter

7、net的发展及推广，更使循证医学如虎添翼吕卓人1.医学决策的制定2.医学信息的使用(1)准确认识临床上面临的问题，了解解决问题所需的信息(2)决策的分析(3)成本-效果分析(1)用先进手段进行高效检索(2)充分利用新的医学文献循证医学的主要内容：吕卓人采用信息技术和逻辑方法，更精确的设计、分析及临床流行病学的方法(1)医学研究可靠性评估的指导原则(2)应用医学研究结果的指导原则(3)综合性文献资料的评价决策的全过程为“批判地评估过程”，以能应用最新最佳的成果解决问题EBM为一线医师提供“渔”而不是

8、“鱼”3.医学信息有效性的评估吕卓人循证医学研究方法和特点以死亡率、心脑血管事件、生活质量为主要观察终点，设计严密的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、对照临床试验(RCT)，才能获得大量令人信服的有力证据汇总分析(MA)是将具有相同目的，相互孤立的多项RCT的资料进行严格的质量分析，经统计学处理，从新的综合数据中得出可靠的结论系统评价(SR)则按照特定的病种和疗法，全面收集全球范围内质量可靠的RCT和MA，综合分析，得出简明扼要的结论RCT、MA、SR作为评价某种治疗之有效性和