住院病历质量考核标准.doc

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1、住院病历质量考核标准姓名：住院号：科室：经治医师：项目基本要求缺陷内容扣分标准扣分一、病案首页准确填写首页各项，不能空项。*1.首页医疗信息未填写乙级2.缺科主任或副主任以上人员签名33.缺主治医师签名24.缺住院医师签名25.门（急）诊诊断未填写16.门（急）诊诊断填写有缺陷0.57.出院诊断未填写或有自创诊断28.出院主要诊断填写错误39.入院病情栏未填写或填写有缺陷0.5/项10.手术操作名称栏未填写211.手术操作名称填写有缺陷0.5/项12.有病理报告，病理诊断未填写113.病理诊断填写有缺陷0.514.药物过敏栏空白或填写有错误215.除单

2、列项目外有空项或填写错误2/项二、入院记录1.要求入院24h内完成由住院医师完成的入院记录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状（体征）+持续时间，能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。6.体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。*1.缺入院记录丙级*2.未在入院24h内完成入院记录、再次入院记录、多次入院记录乙级3.未按规定书写再次或多次入院记录14.患者一般项目填写不

3、全1/项*5.缺主诉丙级6.主诉描写有缺陷，不能导出第一诊断37.主诉与现病史不符合5*8.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者丙级9.现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊治经过及结果等描述不清2/项10.缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料211.发病以来一般情况描写漏缺（精神状态、睡眠、食欲、大小体重等）0.5/项*13.缺既往史、个人史、月经婚育史、家族史乙级14.既往史中缺相关内容（包括一般健康状态、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物、食物过敏史等）1/项15.个人史、婚育史、月经史、家

4、族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项16.儿童患儿无母亲孕产史，无婴幼儿喂养史和生长发育史5*17.缺体格检查乙级18.体格检查遗漏主要阳性体征5或重要脏器体征描述不全19.体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征320.体格检查顺序颠倒221.需要专科情况的病历缺专科情况522.专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷223.辅助检查有缺陷（未注明时间及医疗机构等、未按时间顺序排列）1/项*24.缺初步诊断乙级25.诊断不确切、依据不充分，主次颠倒226.遗漏诊断1/个27.应有补充诊断或修正诊断而未补充、修正228.缺住院医师

5、签名乙级29.入院记录缺上级医师签审2三、病程记录1.首次病程记录应当在患者入院后8h内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论、病例分型、诊疗计划4部分。2.日常病程记录要求：入院头3天每日记录一次病程记录；对病危患者根据病情变化随时记录病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需要向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。*1.缺首

6、次病程记录丙级*2.未在患者入院8h内完成首次病程记录乙级3.首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论或治疗计划某项2/项4.缺病例分型或分型错误15.C、D型病例缺鉴别诊断或鉴别诊断不规范26.诊疗计划不规范（未精确到具体检验、检查项目及用药名称等）1/项7.未按规定书写日常病程记录2/项8.病程记录中重要的病情变化、治疗措施未记录2/项9.病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/项10.病程记录中未反应重要医嘱更改或开处的理由2/项11.缺对检查、检验结果回报及异常的分析及相应处理意见2/项12.病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/项*13.有抢

7、救医嘱缺抢救记录乙级14.抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救时间及措施、参加抢救人员姓名、职称等。1/项*15.死亡病例缺死亡前的抢救记录乙级16.缺交（接）班记录、转出（入）记录、阶段小结、会诊记录等3/项17.交（接）班记录、转出（入）记录、阶段小结、会诊记录有缺陷1/处18.急诊会诊10分钟内、非急诊会诊24小时内未完成2/处19.病程记录未反映会诊意见及执行情况220.缺特殊检查（治疗）操作记录521.特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2/处22.缺出院病程记录1*23.缺死亡讨论记录乙级24.死亡讨论记录不规范（格式等）1四、上级医师查房记录1

8、.上级医师首次查房记录应当在患者入院48h内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊