住院病历护理文书质量考核标准(讨论稿)

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1、项目质量标准分值扣分原因扣分实得分体温单15%1、页面整洁3⑴有污迹1~2处1⑵污迹3处以上2⑶涂改1~2处1⑷涂改3处以上2⑸有破损12、准确填写楣栏项目、页码3⑴楣栏项目漏写或错误1~2处1⑵楣栏项目漏写或错误3处以上2⑶页码漏写或错误1~2处1⑷页码漏写或错误3处以上2⑸字迹不清或涂改1~2处1⑹字迹不清或涂改3处以上23、记录入院、转入、分娩、死亡时间用手术日期准确3⑴时间记录错误1⑵记录格式错误1⑶涂改1~2处1⑷漏写1~2处1⑸其他14、按常规或医嘱测量T、P、R绘制准确规范3⑴T、P、R

2、绘画涂改1~2处1⑵T、P、R绘画涂改3处以上1⑶T、P、R绘制不正确或缺项1~2次1⑷T、P、R绘制不正确或缺项3次以上2⑸测T、P、R不符合医嘱要求1~2次2⑹连线错误或漏连线1~2处15、底栏项目记录按医嘱要求，规范，符号计量单位使用正确3⑴漏项或涂改1~2处1⑵漏项或涂改3处以上2⑶补充项目字迹不清或无计量单位1⑷记录格式错误1~2处1⑸记录格式错误3处以上2⑹符号、计量单位使用错误1手术护理记录10%6、建立手术护理记录（局麻手术除外），楣栏项目填写正确、无缺项3⑴未按要求建立手术护理记录1

3、0⑵楣栏项目填写错误或缺项17、术中护理记录准确、真实、及时3⑴未及时完成手术护理记录1⑵记录不准确或失真28、无菌包、手术器械、敷料记录准确（无该项目的划“/”），清点核对应有两人签名4⑴无注明无菌包名称及灭菌日期、灭菌效果1⑵手术所用器械、敷料数量无记录1⑶所用器械、敷料记录不规范，累计错误1⑷清点核对无两人签名或由他人代签1⑸摹仿他人或代替他人签名1住院病历护理文书质量考核标准（1）住院病历护理文书质量考核标准（2）项目质量标准分值扣分原因扣分实得分执行医嘱25%%9、正确、及时执行医嘱，有执行

4、时间、签字规范完整无遗漏4⑴未完整记录执行时间2⑵未签全名、字迹潦草无法辨认1~2处1⑶未签全名、字迹潦草无法辨认3处以上2⑷护士执行医嘱签名不符合要求1~2处1⑸护士执行医嘱签名不符合要求3处以上2⑹医嘱未及时执行110、执行转科、迁床医嘱，更改正确无漏项3⑴转科楣栏更改错误1⑵转科楣栏漏填写1⑶转科、迁床医嘱无及时执行1⑷转科、迁床书写涂改111、执行取消医嘱签名符合规定要求3⑴执行“取消”医嘱无签名1⑵执行“取消”医嘱无记录执行时间1⑶护士签字潦草1⑷未使用红笔签字112、皮试有结果、记录正确3

5、⑴皮试符号记录不正确1⑵皮试结果无记录在体温单1⑶皮试无记录在医嘱单113、执行长期备用医嘱后应在临床医嘱单上记录并签字3⑴执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上记录1⑵执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上签名114、执行临时备用医嘱后应在临时医嘱单上签名（未执行不要签名）2执行临时备用医嘱无签字（查执行记录）115、执行单记录内容完整（包括床号、姓名、药名、剂量及浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等）5⑴执行单记录内容不完整漏项1~2项⑵执行单记录内容不完整漏项3处以上16、执行单内容与医嘱相符3⑴

6、执行单内容与医嘱不相符1~2项⑵执行单内容与医嘱不相符3项以上临床护理记录单50%17、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签字规范4⑴字迹潦草看不清1~2处1⑵字迹潦草3处以上1⑶字迹涂改1~2处1⑷字迹涂改3处以上1⑸签名不规范或漏签1⑹语句不通顺，标点符号使用不正确1⑺时间记录未使用24小时制1⑻每页第一行无注明日期和时间1⑼英语缩写与医学术语使用不正确118、准确填写楣栏与页码3⑴楣栏填写漏项1~2处1⑵楣栏填写漏项3处以上2⑶页码填写错误1~2处1⑷页码填写错误3处以上2住院病历

7、护理文书质量考核标准（3）项目质量标准分值扣分原因扣分实得分执行医嘱25%%19、病情记录及时准确、客观真实、简明扼要、突出重点，体现专科护理特点6⑴病情变化无及时准确记录，叙述混乱，重点不突出1~2处1⑵病情变化无及时准确记录，叙述混乱，重点不突出3处以上3⑶记录不客观、真实、规范1~2处1⑷记录不客观、真实、规范3处以上2⑸无体现专科护理记录2⑹观察记录缺乏连续性，不能显示动态变化220、特殊护理须告知（如使用约束带、热水袋、防压疮、坠床、跌倒等）、护理措施有记录及效果评价5⑴无告知、记录与评价1

8、~2处2⑵无记录与评价3处以上3⑶措施无落实1~2处1⑷措施无落实3处以上2⑸护理措施与病情不符221、修改方法正确、及时，在72小时内完成，签字规范4⑴修改方法使用不正确1~2处1⑵修改方法使用不正确3处以上2⑶上级护士修改无注明时间及签名1~2处1⑷上级护士修改无注明时间及签名3处以上2⑸超过72小时未修改222、入院、转入、转出、分娩、手术当日应有记录、择期大手术前一天应有记录4⑴未按要求做好记录1⑵记录不及时不规范1⑶记录内容不完整123、根据病