住院病历质量考核标准.pdf

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1、**县***医院住院病历质量考核标准姓名：住院号：科室：经治医师：项目基本要求缺陷内容扣分标准扣分*1.首页医疗信息未填写乙级2.缺科主任或副主任以上人员签名33.缺主治医师签名24.缺住院医师签名25.门（急）诊诊断未填写16.门（急）诊诊断填写有缺陷0.5一、7.出院诊断未填写或有自创诊断2准确填写首页各项，不能病案8.出院主要诊断填写错误3空项。首页9.入院病情栏未填写或填写有缺陷0.5/项10.手术操作名称栏未填写211.手术操作名称填写有缺陷0.5/项12.有病理报告，病理诊断未填写113.病理诊断填写有缺陷0.514.药物过

2、敏栏空白或填写有错误215.除单列项目外有空项或填写错误2/项*1.缺入院记录丙级*2.未在入院24h内完成入院记录、再次入院记乙级录、多次入院记录3.未按规定书写再次或多次入院记录11.要求入院24h内完成由4.患者一般项目填写不全1/项住院医师完成的入院记*5.缺主诉丙级录。6.主诉描写有缺陷，不能导出第一诊断32.一般项目填写齐全。7.主诉与现病史不符合53.主诉体现症状（体征）+*8.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力持续时间，能导出第一诊丙级的患者填写为病史陈述者断。9.现病史中发病情况、主要症状特点及其发展4.现病史必须与

3、主诉相2/项二、变化、伴随症状、诊治经过及结果等描述不清关、相符；能反映本次疾入院10.缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2病起始、演变。诊疗过程记录11.发病以来一般情况描写漏缺（精神状态、睡要求重点突出，层次分明，0.5/项眠、食欲、大小体重等）概念明确，运用术语准确。*13.缺既往史、个人史、月经婚育史、家族史乙级有鉴别诊断资料。14.既往史中缺相关内容（包括一般健康状态、5.既往史、个人史、月经疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、1/项史、婚育史、家族史齐全。输血史、药物、食物过敏史等）6.体格检查项目齐全，要15.个人史、

4、婚育史、月经史、家族史不完整；求全面、系统地进行记录。1/项或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范7.有专科或重点检查。16.儿童患儿无母亲孕产史，无婴幼儿喂养史和5生长发育史*17.缺体格检查乙级18.体格检查遗漏主要阳性体征或重要脏器体征5精品文档描述不全19.体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征320.体格检查顺序颠倒221.需要专科情况的病历缺专科情况522.专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记2录或记录有缺陷23.辅助检查有缺陷（未注明时间及医疗机构等、1/项未按时间顺序排列）*24.缺初步诊断乙级25.诊断不确切、依据不充分，主

5、次颠倒226.遗漏诊断1/个27.应有补充诊断或修正诊断而未补充、修正228.缺住院医师签名乙级29.入院记录缺上级医师签审2*1.缺首次病程记录丙级*2.未在患者入院8h内完成首次病程记录乙级3.首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论或治疗计2/项划某项1.首次病程记录应当在患4.缺病例分型或分型错误1者入院后8h内完成，内容5.C、D型病例缺鉴别诊断或鉴别诊断不规范2包括病例特点、拟诊讨论、6.诊疗计划不规范（未精确到具体检验、检查项病例分型、诊疗计划4部1/项目及用药名称等）分。7.未按规定书写日常病程记录2/项2.日常病程记录要求：入

6、院头3天每日记录一次病8.病程记录中重要的病情变化、治疗措施未记录2/项程记录；对病危患者根据9.病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意2/项病情变化随时记录病程记见录；对病情稳定的患者，10.病程记录中未反应重要医嘱更改或开处的理2/项至少3天记一次病程记由三、录。病程记录内容要求要11.缺对检查、检验结果回报及异常的分析及相2/项病程及时反映病情变化、分析应处理意见记录判断、处理措施、效果观12.病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/项察，要记录更改重要医嘱*13.有抢救医嘱缺抢救记录乙级的原因，辅助检查结果异14.抢救记录内容

7、有缺陷：指病情变化、抢救时常的处理措施。要记录诊1/项间及措施、参加抢救人员姓名、职称等。治过程中需要向患者及家*15.死亡病例缺死亡前的抢救记录乙级属交代的病情及诊治情况16.缺交（接）班记录、转出（入）记录、阶段及他们的意愿。要有出院3/项小结、会诊记录等前一天病程记录，内容包17.交（接）班记录、转出（入）记录、阶段小括患者病情变化情况及上1/处结、会诊记录有缺陷级医师是否同意出院的意18.急诊会诊10分钟内、非急诊会诊24小时内见。2/处未完成19.病程记录未反映会诊意见及执行情况220.缺特殊检查（治疗）操作记录521.特殊检

8、查（治疗）操作记录有缺陷2/处2欢迎下载。精品文档22.缺出院病程记录1*23.缺死亡讨论记录乙级24.死亡讨论记录不规范（格式等）1*1.缺三级医师查房记录乙级1.上级医师首次查房记录2.主治医师首次查房