房颤的心率控制与抗栓

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1、房颤的心室率控制与抗栓北京大学人民医院许俊堂房颤的分型阵发性Paroxysmal持续性Persistent永久性Permanent房颤的流行情况Framingham研究，美国成年人总房颤发生率为0.4%,而65岁以上达7-14%我国房颤患病粗率为0.77%，标准化率为0.61%，患病率有随年龄增加的趋势房颤的危害导致心悸、焦虑等症状，影响运动耐量和生活质量诱发/加重心肌缺血诱发或者加重心功能不全心律失常性心肌病血栓栓塞房颤与血栓栓塞房颤病人缺血性脑卒中发生率平均每年5%~6%，占全部脑梗死的10%~15%Ma

2、nning等使用食道内超声显示：233个发作时限大于48小时的房颤病人，15%存在左房内血栓，除1例外都位于左心耳房颤的治疗治疗基础心脏疾病消除诱因和触发因素消融或手术病灶根除和起搏治疗等恢复并维持窦性心律控制过快的心室率预防血栓栓塞复律和维持转复为窦性心律的措施药物复律电复律病灶清除或者隔离（射频或者超声消融等）维持窦性心律的措施永久病灶清除或者隔离药物起搏（如病态窦房结综合征）控制心室率加抗栓控制心室率倍他阻滞剂非二氢吡啶类钙拮抗剂洋地黄类胺碘酮抗栓阿司匹林阿司匹林＋氯吡格雷VKA口服的因子Xa和IIa抑

3、制剂8阵发性房颤主要是减少发作主要针对原发疾病及其诱因同时抗栓持续性房颤复律+维持控制心室率+抗栓永久房颤维持心室率+抗栓预防心力衰竭改善远期预后心律控制rhythmcontrol好的方面减少对抗栓的需要改善心脏功能和心肌缺血减轻症状和改善运动耐量？减少血栓栓塞的发生率？不利方面难以维持，反复复律药物带来的不良反应心率控制ratecontrol好的方面免除复律药物的不良反应总体预后与心律控制比较没有区别不利方面长期依赖抗栓症状控制心率控制83%心律控制14%无治疗3%胺碘酮地高辛β-阻滞剂CCB持续性AF住院

4、患者治疗现状QiW,etal.ChineseJCardiol,2003；31：913-91656%心律控制20%心率控制24%无治疗胺碘酮31.0%西地兰29.6%β-阻滞剂18.3%普罗帕酮14.3%阵发性AF患者药物治疗现状QiW,etal.ChineseJCardiol,2003；31：913-916快速房颤的心率控制房颤时的心室率或者心室反应房颤时间的长短房室传导系统的功能状态隐匿性传导的情况自主神经功能基础心脏病及心功能状态药物的影响房颤伴缓慢心室率或者长R-R间期寻找原因慎用抑制房室结的药物起搏治

5、疗指征问题起搏治疗时的心室率调整可耐受大剂量倍他阻滞剂，如心衰、心肌梗死患者建议的室率控制AFFIRM试验Rest80bpmExercise110bpmafter6-minwalkorAvg100bpmon24-hrHolterAndNoHR>110%age-predicatedmaxOlshanskyetal:JACC43(7):1201,2004CP1168483-8心率控制的临床指南ICSIHealthCareGuidelineforatrialfibrillaitonSeventhEdition

6、,October2008ICSINSTITUTEFORCLINICALSYSTEMSIMPROVEMENTAcuteRateControlBeta-blockersaregenerallyfavoredforpharmacologicratecontrolBeta-blockerscontrolheartrateatrestandwithexercise,andalsoprovidecardioprotectivebenefitsTheymaybeusedwithcautionwithasthmaorchro

7、nicobstructivepulmonarydiseaseBeta-blockersarepreferredforpatientswithatrialfibrillationandheartfailureAcuteRateControlCalciumchannelblockersarealternativeratecontrolagentswhenbeta-blockersarecontraindicatedCalciumchannelblockerscontrolheartrateatrestandwit

8、hexercisebutmayexacerbatesystolicheartfailureCalciumchannelblockersshouldnotbeadministeredinthepresenceofwideQRS/W-P-W/pre-excitationAcuteRateControlDigoxinisathird-lineagentforratecontrolDigoxindoesno