房颤的抗栓治疗现状.doc

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1、房颤的抗栓治疗现状首都医科大学附属北京安贞医院汤日波 一、概述房颤是最常见的持续性心律失常，房颤增加脑卒中风险2-7倍，增加死亡风险2倍。房颤不仅增加卒中发生率且房颤所致卒中致死、致残率高。如ppt2、3图表研究显示，房颤相关的卒中严重四肢无力和卧床不起发生率明显高于非房颤相关卒中。房颤相关卒中30天死亡率亦显著高于非房颤相关卒中。如ppt4图表研究所示，房颤死亡率和临床事件与症状无关。如ppt5图表研究显示，我国房颤卒中发生率为5.3%，不低与欧美国家水平。二、房颤的抗凝治疗房颤时心房失去规律性机械收缩，左心房内极易形成心房血栓，血栓一旦脱落将

2、出现包括脑卒中在内的体循环系统动脉栓塞。如ppt6图表研究显示抗凝治疗可降低卒中的发生率。因此抗凝治疗被誉为房颤治疗的基石。（一）CHADS2积分CHADS2积分危险因素包括近期心衰史（1分）、高血压史（1分）、年龄≥75（1分）岁、糖尿病史（1分）、脑卒中或TIA史（2分）。如ppt7图表研究显示，CHADS2积分与房颤的年卒中发生率显著相关，CHADS2积分≥2分即需要抗凝治疗，预防血栓栓塞并发症。（二）2011ACCF/AHA/HRS指南1.AF抗栓治疗原则（1）无危险因素：ASA81-325mg。（2）1个中危因素：ASA81-325mg

3、或华法林。（3）1个高危或>1个中危因素:华法林。2.危险因素（1）高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣。（2）中危因素：≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病。（3）低危因素：女性、65-74岁、冠心病、甲亢。如ppt9图表所示美国房颤指南中对于CHADS2积分等于1分的患者推荐华法林或抗血小板药物治疗。CHADS2积分等于1分的患者卒中发生率达2.8%。（三）CHA2DS2VASC积分2010ESC指南OAC应用范围扩大，危险因素包括：近期心衰史（1分）、高血压史（1分）、年龄≥75（2分）岁、糖尿病史（1分）、脑卒中

4、或TIA史（2分）、血管疾病（1分）、年龄65-74（1分）、性别（女性）（1分）。如ppt11图表所示欧洲房颤指南中OAC适应证扩大。如ppt12图表所示CHA2DS2-VASc较CHADS2增加抗凝率50%。如ppt13图表所示美国ACCPCHADS2积分和抗栓指南指出，CHADS2积分为0，建议不抗栓orASA。CHADS2积分为1，建议抗凝治疗。CHADS2积分≥2建议抗凝治疗。三、药物抗凝研究（一）阿司匹林根据欧美的房颤治疗研究表明，小剂量的阿司匹林预防低危房颤患者的疗效和安全性均不优于对照组。丹麦队列研究显示阿司匹林预防高危AF卒中无

5、效。临床实践数据显示阿司匹林预防脑卒中无效。服用阿司匹林和未进行抗栓治疗其卒中发生率均为4.45/百人/年。ACTIVE-W研究如ppt17、18图表所示，阿司匹林联合应用氯吡格雷双联抗血小板药物，其主要心血管事件的年发生率为5.6%，显著高于华法林抗凝治疗。双联抗血小板治疗和华法林抗凝治疗严重出血发生率有显著性差异。阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板药物其有效性略劣于华法林单药抗凝治疗。对于不适合华法林抗凝治疗的患者，双联抗血小板药物可显著降低主要血管事件，同时亦显著增加出血风险。房颤指南指出：对于不适合华法林抗凝的房颤患者（患者不愿意服用或医生评

6、价患者不能安全持续服用），可联用阿司匹林和氯吡格雷抗栓治疗，以降低包括卒中在内的严重血管事件。（二）HAS-BLED出血风险积分HAS-BLED系统出血因素包括高血压（1分）、肝、肾功能异常（各1分）、卒中史（1分）、出血史（1分）、INR值波动（1分）、老年（如年龄＞65岁）（1分）、药物或嗜酒（各1分）。最高分为9分，积分≥3分，提示出血高危，须警惕，并定期复查。（三）华法林1.禁忌证（1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤（2）明显肝肾功能损害（3）中重度高血压（血压≥160/100mmHg）（4）凝血功能障碍伴有出血倾向（5）活动性消化

7、性溃疡（6）妊娠（7）其他出血性疾病2.使用方法（1）初始剂量：1.5或3.0mg/d（欧美5-10mg）。（2）剂量递增：0.5mg/d-1.0mg/d，每3-5天检测INR。（3）特殊人群应从更低剂量开始。如老年人、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗或正在服用可增强华法林作用的药物者。3.INR目标值和监测频度（1）2.0-3.0(老年患者与成年人采取相同的INR目标值)。（2）治疗初期，INR检测1次/3-5日。（3）INR达标、华法林剂量固定后，每4周测一次。（4）稳定的患者最长可3个月检测一次。（5）如应用可能影响华法林的药物或发生

8、其它疾患，则应增加检测频度。4.INR增高或发生出血并发症的处理（1）INR>3.0但≤5.0(无出血并发症)：华法林减量或停服1次，1