房颤抗栓治疗的新时代：别了,阿司匹林!.doc

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1、房颤抗栓治疗的新时代：别了，阿司匹林!首都医科大学附属北京安贞医院郭雪原马长生历颤是临床上最常见的心律失常Z-,是导致卒屮和外周动脉栓塞重要的独立危险因素。大量随机对照研究、队列研究及注册研究数据均显示，口服抗凝药（华法林）在预防房颤栓塞中作用显著优于阿司匹林。且越来越多的证据表明，与口服抗凝药物相比，阿司匹林预防房颤卒屮的作用有限。预防栓塞华法林远优于阿司匹林以往荟萃分析表明，与安慰剂或对照组相比，华法林卒屮风险降低64%,全因死亡降低26%；而阿司匹林卒屮风险降低22%,且不降低全因死亡风险。亚组分析显示，如果仅纳入阿司匹林相关的研究，则卒中风险仅降低19%,且未达到统计学意义。该荟萃

2、分析中阿司匹林降低卒屮的有利证据主要来源于SPAF-1研究。SPAF-1是一项多屮心随机对照研究，每天应用阿司匹林325mg,结果显示，对于适合抗凝的患者，阿司匹林纟R与对照纟R相比，卒屮发生率降低94%,而对于不适合抗凝的患者，卒屮风险仅降低8%。虽然研究最终得出阿司匹林组卒屮发生率降低达42%,但该研究的内在异质性影响了研究结论的可信度。此外，该研究因华法林作用显著优于阿司匹林而提前终止，也会对研究结论产生影响。房颤患者卒屮风险随年龄增长而增加。而另一方面，华法林抗栓治疗随肴房颤患者年龄的增加，获益逐渐显著，而阿司匹林的作用却随之减弱。BAFTA研究入选了75岁以上老年房颤患者973例

3、，结果显示，在减少致命性和致残性卒屮（包括缺血•性和出血.性）、颅内出血和动脉栓塞方面，华法林［国际标准化比值（INR）2〜3］优于阿司匹林75mgqdo两组出血风险阿司匹林组并不低于华法林组。该研究结果提示，在出血风险高的老年患者屮，阿司匹林预防房颤卒屮的获益小于风险。ACTIVE-A研究证实，阿司匹林联合氯毗格雷抗血小板治疗降低房颤卒屮风险，优于单独应用阿司匹林治疗，而主要出血风险与应用华法林类似。ACT1VE-W研究则对比了阿司匹林联合氯毗格雷抗血小板治疗与华法林抗凝治疗预防房颤卒屮的有效性，研究入选6706例至少有1项卒屮危险因素的房颤患者，随机分为阿司匹林联合氯毗格雷抗血小板组和

4、华法林抗凝组。结果显示，华法林抗凝治疗优于阿司匹林联合氯毗格雷的双联抗血小板治疗，主要出血风险两纟R无显著走异，次要出血风险和总出血风险双联抗血小板纟H.高于华法林抗凝治疗组。研究结果提示，阿司匹林联合氯毗格雷并不优于华法林治疗。大出血风险阿司匹林并不低于华法林早期的荟萃分析结果显示，华法林大出血风险略高于阿司匹林（2.2/100人年vs1.3/100人年）。然而，该研究入选的临床试验存在显著的异质性，如患者血压控制水平、抗凝监测、INR达标时间等方面明显不同，这影响了研究结果的可信度。Hansen等对药物监测数据的分析显示,阿司匹林出血风险略低于华法林（HR0.93,95%CI0.88-

5、0.98）,分析同时指出，阿司匹林的优势主要来源于非致命性出血，而华法林致命性出血发生率并不高于阿司匹林。BAFTA研究同样显示，华法林抗栓治疗大出血事件发生率与阿司匹林无显著差异。Ogilvie等对32项真实世界研究汇总分析指出，华法林引起大出血发生率与阿司匹林相似。近期发表在《内科学文献》的文章对1992〜2007年美国医保数据库进行分析显示，15年间随着华法林应用率的上升，缺血性脑卒屮的发生率市48/1000人年下降至17/1000人年，而出血性卒屮发生率基木维持于2/1000人年，这提示华法林在真实世界中应用并未增加颅内出血风险。“真正低危”患者应用阿司匹林无明显获益对于卒中“真正

6、低危”（年龄＜65的孤立性房颤或CHA2DS2-VASc积分二0）的患者，服川阿司匹林抗栓能否获益也是近年来研究的热点。2006年本的一项多屮心随机对照研究,入选低危非瓣膜病房颤患者426例接受阿司匹林治疗（150-200mgqd）和445例患者不进行抗凝和抗血小板治疗，终点事件包括心血管死亡、有症状性的脑梗死和短韬性脑缺血发作。结果显示,阿司匹林组终点事件年发生率3.1%（95%CI2.1%-4.6%）,对照组终点事件年发生率2.4%（95%CT1.5%-3.5%）。该研究因阿司匹林不可能优于不治疗而提前终止。Olesen等的研究对抗栓治疗药物的净获益进行了分析，结果显示，华法林在除CI

7、IA2DS2-VASC积分二0的患者外应用均有明显的获益。即使对于HAS-BLED积分N3分的患者，华法林降低缺血性脑卒屮的获益仍显著高于增加颅内出血的风险。而阿司匹林在CHA2DS2-VASC积分所有危险类型的患者屮应用均无明显的净获益。因此，研究者指出，阿司匹林对非瓣膜性房颤患者无应用价值。基于以上研究，2012年欧洲心脏病学会房指南指出，真正低危的非瓣膜性房颤患者可以不接受任何抗栓治疗。新型口服抗凝药引领房颤抗栓未