类风湿关节炎课件

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1、类风湿关节炎的诊治进展定义是一种以慢性破坏性关节炎病变为特征的全身性自身免疫病。主要累及双手、腕关节、足关节等对称性多关节，也可累及膝、髋等大关节。同时伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现。发病机制由易感基因参与感染因子及自身免疫反应介导的免疫损伤与修复,是RA发病及病情演变的基础。抗原多肽通过抗原提呈细胞激活T细胞，导致其免疫细胞活化，免疫球蛋白、致炎性细胞因子以及氧自由基等炎症介质产生增多，进而引起血管炎、滑膜增生、软骨及骨破坏等RA的特征性病理变化。病理基本病理改变为滑膜炎：滑膜的血管

2、增生和炎细胞浸润以及滑膜炎导致的滑膜、软骨、乃至软骨下骨组织的破坏。临床表现一、关节表现可以累及全身多个关节，其中近端指间关节、掌指关节或腕关节是RA最早期易受累的关节，也是最具特征性的受累关节。肘关节、颞颌关节、胸锁关节的受累也具有诊断参考价值。听小骨受累时出现听力下降。肘关节：无痛性肘关节炎。膝关节受累90%，半数RA有髋关节受累。脊柱关节：寰枢关节是RA常受累关节。二、关节外表现1.类风湿结节：5%-15%。常见尺骨鹰嘴下方，膝关节及跟腱附近，也可发生在胸膜、心包、心内膜、巩膜、肺组织等。血管炎：

3、淋巴结病：30%可有淋巴结肿大。胸膜和肺脏：10-30%可以出现。包括胸膜炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、间质性肺炎、肺动脉高压、肺血管炎等。心脏：心包炎可达10%。血液系统：贫血、Felty综合征（RA伴有脾肿大及白细胞减少）、血小板少、血沉快、RF阳性等。肾脏损害：膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、局灶性肾小球硬化等。（药物相关的肾脏损害也常见：非甾体类药物、青霉胺、金制剂等易引起间质性肾炎）神经系统损害：周围神经病变，还有局部组织肿胀明显压迫神经时可导致嵌压性周围神经病如腕管综合症。继发干燥

4、综合征：有明显口、眼干症状。（与原发性干燥综合征鉴别：继发性干燥综合征少有多种抗核抗体、中枢神经受累、假性淋巴瘤、肾小管酸中毒及慢性活动性肝炎等表现）实验室检查血常规：活动期可有白细胞及嗜酸性细胞轻度增加，贫血多为正细胞性贫血。自身抗体：RF、抗CCP、AKA、抗MCV急性时相反应物：ESR、CRP、铁蛋白等。滑液：多呈炎性特点，白细胞总数可达10×109/l。浆膜腔积液：胸腔积液和心包积液。影像学：X线、CT、MRI。关节镜及针刺活检诊断ACR/EULAR2010年RA诊断标准：受累关节数目（0-5分

5、）血清学抗体（0-3分）1中大关节0分RF或抗CCP均阴性0分2-10个中大关节1分RF或抗CCP至少1项低滴度阳性2分1-3个小关节2分RF或抗CCP至少1项高滴度阳性3分4-10个小关节3分＞10个至少个小关节5分滑膜炎持续时间（0-1分）急性期反应物（0-1分）＜6周0分CRP或ESR均正常0分≥6周1分CRP或ESR增高1分注：6分以上可以肯定RA诊断。鉴别诊断疾病一般特点临床表现辅助检查骨关节炎中、老年多见，起病缓慢多为负重关节，活动后疼痛加重，手骨关节炎可见heberden和Bouchard

6、结节，晨僵持续时间短，无关节外表现RF、AKA、APF自身抗体阴性，X线以骨质增生为主反应性关节炎青年男性多见，起病急，病前常有肠道或泌尿系感染史。以外周大关节（下肢）非对称性受累为主，关节外表现为眼炎、尿道炎、龟头炎、发热等HLA-B27多阳性，RF阴性银屑病关节炎有银屑病或银屑病家族史关节受累相对少，远端之间关节受累，有特征性银屑病和指甲病变RF阴性强直性脊柱炎青年男性多发，隐匿起病，有家族发病倾向以骶髂关节及脊柱关节为主，活动后缓解，可伴有下肢不对称性肿胀、疼痛，常有肌腱端炎。HLA-B27阳性，

7、RF阴性，X线可见骶髂关节侵蚀、破坏、融合系统性红斑狼疮生育期女性多发关节改变多为非侵蚀性，多有发热、面部红斑、脱发等全身表现。多种自身抗体阳性疾病活动度评分DAS28:DAS28≤2.6代表疾病缓解2.6＜DAS28≤3.2代表疾病活动3.2＜DAS28≤5.1代表疾病重度活动预后不良因素肿胀和压痛关节数目CRP和ESRRF和抗CCP抗体滴度早期发现影像学侵蚀灶其他：女性治疗一般治疗：关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，而在关节肿痛缓解后应注意关节的功能锻炼，理疗及外用药物对缓解症状有一定作用。药物治

8、疗路径1：病史短于6个月，未经治疗，病情较轻，DAS28≤3.6，无预后不良因素时：非甾类药物+一种改善病情抗风湿药物甲氨蝶呤，若不耐受可选来氟米特或柳氮磺吡啶。路径2：病史短于6个月，未经治疗，病情重，DAS28＞3.6，或有预后不良因素时：非甾类药物+甲氨蝶呤10-15mg/周联合来氟米特10-20mg/日，每日硫酸羟氯喹0.4g/日。路径3：若路径1、路径2中治疗3个月以上，关节炎仍未缓解或病史长于6个月，病情重，有预后不良因素时可加