类风湿关节炎教学课件

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1、类风湿关节炎概述一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。概述发病高峰：35-60岁男女发病率之比1:3中国发病概率0.32%-0.36%，世界平均水平0.5%-1%病因遗传因素：HLA-DR4单倍型与RA发病相关，一级亲属发病概率11%。单卵双生12%-30%。双卵同患4%。环境因素：主要指感染因素（未证实导致本病的直接感染因子）免疫紊乱：主要发病机制。以活化T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递

2、呈细胞其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。病理基本病理改变：滑膜炎。急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。慢性期滑膜肥厚形成绒毛样突起。绒毛又名血管翳。是关节破坏的病理基础血管炎：可以发生在任何组织。。类风湿结节也是血管炎的一种表现：中央为纤维素样坏死组织、周围上皮样组织浸润、外被肉芽组织。临床表现关节表现关节外表现关节表现晨僵持续1小时的晨僵有诊断意义持续时间与关节炎症的程度成正相关被视为活动性指标之一关节表现疼痛与肿胀：最多见的关节为腕、掌指、近端指间关节，其次足趾、膝、踝、肘、肩。，对称性，持续性。皮肤可有色素沉着。关节畸形：最常见腕、肘

3、强直，掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜，天鹅颈、纽扣花样表现特殊关节：颈椎，肩，髋，颞颌关节-25%骨质疏松：炎性骨质疏松，激素使用Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改变梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形不断进展加重纽扣花样畸形Baker’scyst腘窝囊肿距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜大halluxvalgusorbuniondeformityofthegreattoe关节外表现类风湿结节20％～30％关节隆突、受压部位提示疾病活动类风湿血管炎中小动脉受累多见血管外膜病变为主类风湿结节

4、关节外表现循环系统心包炎少量心包积液心内膜炎心肌炎呼吸系统，男性多于女性，有时可为首发症状肺间质病变30%，结节样改变结节液化咳出可形成空洞胸膜炎10%胃肠道：腹痛、腹泻、黑便、假性肠梗阻，很少由疾病引起，多与抗风湿药物相关关节外表现血液系统贫血：轻至中度贫血，正细胞正色素性。疾病活动常见血小板增多。Felty综合征（内脏型RA）：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少肾脏：很少累及，轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎、淀粉样变。神经系统：神经受压为常见原因。常见有正中、尺、桡淋巴结病高黏综合征表现眼部表现：巩膜炎（血管）、角膜炎及继发性的眼干燥症实验室检查血

5、常规贫血血小板增高（活动期）血沉-疾病活动度相关C反应蛋白-疾病活动度相关自身抗体类风湿因子（RF）IgM、IgG、IgA三型。RA患者约70％出现RF阳性。高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外表现。注意：类风湿因子也出现在SLE、PSS、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。5%的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。自身抗体(抗角蛋白抗体谱)抗环瓜氨酸肽抗体（A-CCP）：对RA的诊断敏感性特异性高-90%以上很高的特异性，达90%以上敏感性不如RF，仅在30%左右。对RF阴性或不典型及早期患者的诊断和预后判断均有重要意义抗核周因子抗体（

6、APF）抗角蛋白抗体（AKA）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）关节滑液关节炎时滑液增多。白细胞增多白细胞2000-75000*10-6/L，中性占优势，糖含量低关节X线检查对本病的诊断及病程分期有重要意义Ⅰ期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀，关节附近的骨质疏松Ⅱ期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄Ⅲ期：关节面出现虫凿样破坏性改变IV期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。右手第三近端指间关节腕关节其他影像学检查CT、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用CT检查。CT和MRI在显示RA手腕早期骨质侵蚀

7、的敏感性均高于普通X线片，且MRI还可显示CT和普通X线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。关节超声细微骨质破坏相对磁共振更敏感结合能量多普勒能提示滑膜活动性炎症但不能发现骨质疏松，骨髓水肿还没写进指南标准1晨僵大于1小时2关节区软组织肿或积液（≥3个关节区）3腕、掌指、近指间关节至少一个关节区肿胀4对称性关节炎5类风湿结节6血清RF阳性7影像学改变（至少有骨质疏松和间隙狭窄）1至4项病程持续时间至少6周1987年ACR关于RA的分类标准诊断标准的不足之处着眼于较晚期病变（侵蚀，结节）可能漏掉早期、活动性病变着眼于典型病变（多关节炎）忽略了早期

8、、少关节炎着眼于活动性病变（多关节肿，晨僵）可能漏掉