类风湿关节炎7教学ppt课件

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1、类风湿关节炎重庆医科大学附属第一医院钟清概述类风湿关节炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一种病因不明的自身免疫性疾病，好发于中年女性，主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎、同时也可以累及全身多器官、多系统风湿性疾病。1、任何年龄均可发病，30~50岁多发2、男女之比1:33、患病率：0.32%~0.36%4、误诊误治率：>9０%5、预后因治疗而异1987年修订的RA诊断标准1、晨僵:至少1小时(≥6周)。2、多关节炎:14个关节区中≥3个同时肿胀或积液(≥6周).3、手关节炎:腕关

2、节或掌指关节或近端指间关节肿胀(≥6周)。4、对称性关节炎：(≥6周)。5、皮下结节：6、X线:手和腕关节的X线改变（骨质疏松和关节间隙狭窄。7、类风湿因子:类风湿因子阳性(该滴度在正常人的阳性率<5%)。诊断的敏感性94%，特异性89%*具备4条或4条以上类风湿关节炎的诊断思路1.临床表现及体征为主—受累关节（腕、手、肘、颞颌）—晨僵、皮下结节、全身表现2.辅助检查为辅—自身抗体阳性—免疫球蛋白升高3.不典型类风湿关节炎—早期，单关节，不对称4.正确运用诊断标准类风湿因子在RA中阳性预示预后差,关节

3、外表现发生率高；高滴度的IgG型RF与坏死性血管炎相关；IgM型RF与3年内出现关节破坏性病变强烈相关；阳性率多随RA病程的延长而增加,即3个月时阳性率为33%,1年为75%,1年半为90%，但也可能不与病程平行。类风湿关节炎的实验室检查1、自身抗体类风湿因子、抗CCP抗体等2、免疫球蛋白相关化验血沉、IgG、IgA、IgM、CIC，蛋白电泳3、常规检查血常规、尿常规、肝/肾功能活动性判断：判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的数目关节功能受限制

4、程度急性炎症指标（如血沉、Ｃ反应蛋白）等缓解标准：类风湿关节炎临床缓解标准有：①晨僵时间低于15min②无疲劳感③无关节痛④活动时无关节痛或关节无压痛⑤无关节或腱鞘肿胀⑥血沉女性小于30mm/h，男性小于20mm/h。符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。RA的治疗原则1、患者教育2、早期治疗3、联合用药4、方案个体化5、功能锻炼RA患者的教育1、病情特点：慢性破坏性关节炎2、药物使用：一线及二线药的特点3

5、、功能锻炼：强调关节功能锻炼4、注意事项：门诊随诊（每4-8周）复查RF、CRP血常规及肝肾功非甾类抗炎药（NSAIDs）一线药物—很快抑制炎性介质作用，缓解关节肿痛和晨僵—缓解全身症状—严重不良反应少注意单品种、短疗程布洛芬400～600mg,一日3～4次。双氯芬酸25mg，一日3～4次。吲哚美辛栓50～100mg,塞肛，每晚一次或早晚一次该类药物常见的副作用为胃肠道损伤，可加用抑酸剂或胃粘膜保护剂可以减轻其副作用。如：雷尼替丁150mg，一日1～2次；或奥美拉唑20mg，一日1～2次；和（或）枸橼

6、酸铋钾0.3g一日2～3次。常用的改变病情抗风湿药(DMARDS)柳氮磺吡啶2-3g/日甲氨喋呤7.5-20mg/周氯喹0.25g/日硫唑嘌呤50～100mg/日雷公藤多甙30～60mg/日起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展1、氯喹+MTX合用，可减轻后者的肝毒性2、氯喹+柳氯磺吡啶合用可避免主要不良反应重迭3、柳氮磺吡啶除有抗炎作用外，还可减轻NSAIDs引起的胃肠道出血的不良反应5、硫唑嘌呤+MTX合用时则毒副作用增加药物联合应用DMARDS联合治疗方案1.柳氮磺吡啶+甲氨喋呤2.柳氮磺吡啶+

7、氯喹+甲氨喋呤3.柳氮磺胺吡啶+氯喹4.甲氨喋呤+雷公藤多甙糖皮质激素(激素)误区：滥用完全不用激素在RA治疗中作用1.强调小剂量激素(强的松≤7.5~10mg/日),尽早减量直至停药。2.同时加用DMARDS。3.严格掌握适应症：（1）正规治疗无效（2）血管炎患者（3）“Bridge”作用（4）局部应用糖皮质激素——副作用还有……功能锻炼-不可忽视的治疗外科治疗（1）滑膜切除术：（2）人工关节置换术：（3）关节融合术：预后大多数RA头2～3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%。积

8、极、正确的治疗可使80%以上的RA患者病情缓解，只有少数最终致残。预测预后的指标男性比女性预后好；发病年龄晚者较发病年龄早者预后好；起病时关节受累数多或有跖趾关节受累预后差；病程中累及关节数>20个预后差。持续高滴度RF、血沉快、C-反应蛋白高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差；有严重全身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良；短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg