手汗症的外科治疗课件.ppt

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1、胸腔镜交感神经切断术治疗手汗症无锡第904医院心胸外科王志华定义手汗症（Hyperhidrosis）：是由于交感神经过度兴奋引起汗腺过多分泌的一种疾病。常见的是手部多汗、腋部多汗、脚部多汗和头面部多汗。临床类型55.3%81.0%对个人社会生活的影响容易影响手操作的灵活性，干扰手工操作害怕与别人握手而影响人际交往，并产生躲避、焦虑的心态调查表明：50%患者自信心不足38%患者有挫折感20%患者有压抑感内科治疗通常内科治疗手汗症方法有口服抗胆碱药物、10%-20%氯化铝等吸水剂、催眠疗法或心理疗法、中医中药或针灸治疗，此类内科治疗通常效果较差或根本无效。局部注射肉毒杆菌毒素治疗，此方法有一定效

2、果，但并发症多，风险较大，且费用昂贵。治疗方法外科治疗手汗症的外科治疗源于1920年创伤大、恢复慢，对呼吸、循环功能影响很大有一定潜在危险采用传统胸腔镜下行胸交感神经切除术的理念则由Hughes于1942年提出并应用于临床20世纪90年代电视胸腔镜手术创伤小、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快的优点传统胸腔镜的手术入路和手术方法均较为复杂，创伤较大，得不到广泛推广应用适合人群影响因素影响程度评分无轻度中度重度无法忍受持物时12345社交活动时职业活动时工作学习时炎热或封闭环境中体育或娱乐活动时与家人共处时因多汗而焦虑窘迫因多汗而情绪消沉评分总分外科治疗手汗症的量化评定标准评分在20～40分的患者

3、是施行交感神经链手术的最佳对象；对于评分＜20分者，不推荐施行交感神经链手术；评分＞40分者，由于其可能是严重焦虑症患者，也不宜施行交感神经链手术。切口的选择传统三切口：腋中线第6、7肋间小切口置入胸腔镜；腋前线第3、4肋间小切口置入电凝钩；腋后线第5、6肋间小切口置入卵圆钳向下方牵引上肺，显露术野。优点：术野显露清晰，操作安全可靠。缺点：不符合现在人要求美观的要求。二切口：三切口术式中省去第二操作孔。缺点：某些肺萎陷不全者，术野显露欠佳。单切口（美容切口）：腋前线第4肋间小切口或者乳晕切口同时作为胸腔镜与操作孔功能。缺点：操作欠方便。优点：符合现在人要求美观的要求。个人体会：美容切口虽然外

4、观美观，但是通过致密的乳腺组织可能造成乳管堵塞，容易出血，且穿刺乳腺极其困难。二、中美有关手汗症的专家共识“美国共识”主要内容“中国共识”主要内容发病率及遗传倾向手术适应症与禁忌症病因及发病机制手术前准备临床表现及局部多汗类型麻醉与手术技术非手术治疗与手术治疗术式与切断平面及效果手术适应证术中术后监护手术术式、方法、位置手术并发症及防治手术并发症代偿性多汗现象与对策术前告知与术后随访术前谈话或告知“美国”适应症中国适应症及禁忌症16岁以前发病中—重度患者可做﹤25岁疗效最佳12~50岁可做睡眠时不出汗心动过缓﹤55次/分不做身体健康无合并症重度胸膜粘连不做无心动过缓神经质者不做（静息心率﹥5

5、5次/分）“美国”共识结论ETS是治疗手汗症的首选，方法：烧灼、切断、夹闭切断位置仍有异议，但达成共识单纯手汗切断R3顶部是最佳选择切断R4也在情理之中R3较R4CH风险增高R4较R3复发的风险增高头面不伴脸红R3单纯腋R4+R5手+腋R4+R5手+腋+足R4+R5根据美国共识：手术记录将交感神经链切断位置的描述由T改为R。因为我们术中定位均是以肋骨为准。我们体会：切断R3-R4以及R5可同时减少脚汗、液汗；如有头面部多汗，应加切R2；一定要切断侧枝，不然很容易出现复发。三、近及远期疗效和并发症VATS胸交感神经链切断术为治疗手汗症最有效而持久的方法，起到立竿见影的效果。文献报道术后疗效85

6、％～100％。随访表明95%的患者术后手部长期保持干燥。影响疗效的因素主要有：①解剖定位不当和错误，多见于脂肪沉积，神经分布显露不清；②交感神经链与分支切除不彻底；③存在异常神经通道，如Kuntz束；④神经再生多见于仅电灼而未切断的病例；⑤切断位置不够。代偿性出汗（CH）：是术后最主要的副作用，也是患者最不满意的原因。CH发生率70%并发症表现：手术后上半身(乳头以上)的汗几乎停止，而躯干及大腿上部却常常湿答答；多数患者可在术后3~6个月内缓解。最常见的手术并发症手术切断水平越高，CH发生率越大，后悔的可能性也越大。CHCH程度分级：轻度：汗水不流动，可忍受，不尴尬，不换衣服。中度：汗水呈水

7、滴，可流动，不舒服，可忍受，不尴尬，不换衣服。重度：大量汗液，无法忍受，一日数次换衣服。轻、中度可因炎热环境、心理压力等触发。重度与上述无关。并发症预防的关键：①术前告知最为关键;②定位要准确；③手术中操作要轻巧，电凝不宜过深，万一发生出血，切记不可慌乱、盲目烧灼电凝，应立即用内镜钳钳夹电凝止血，或夹取小块纱布压迫止血。Horner综合征最严重的并发症。表现为患侧瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球内陷，面部无汗、潮红的