妇产科医疗质量考核细则[1].doc

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1、妇产科工作质量考核细则考核时间:年月日考核科室：考核内容总分考核办法及标准实得分一、劳动纪律1、遵守劳动纪律，服从安排，着装整齐、规范2、严格执行请销假制度4不定时抽查，一人次不符合要求扣1分。每投诉查实一人次扣1分。不服从安排一次扣2分二、政治及业务学习按时参加医院和科内组织的政治和业务学习，认真学习文件和会议精神，并有记录4查科室及个人业务学习记录和签到表，每缺一人次扣1分一次未做到扣1分三、医德医风1、文明礼貌服务，无生、冷、推现象2、廉洁自律，无吃、拿、卡、要，无收受红包现象3、病人及职工满意率≥95％101、每接到投诉一次扣1分2、每投诉查实一人次

2、扣2分3、向病人和其他科室工作人员各发调查表，综合满意率每下降1％扣1分四、交接班：新病人、危重病人、待产临产病人、病情变化显著者均应交班，包括主要病情、治疗情况、进一步的观察内容及处理措施4查交接班记录，每缺一项次扣1分五、病历入库要求与质量1、出院病历在规定时间内入库2、病历质量达到《湖北省医疗机构病历书写规范》的要求151、一份次未按时入库扣1分2、对每份病历按《湖北省病历书写质控评分标准》评分，发现一份丙级病历扣10分。六、危重患者抢救，危重、疑难、死亡病例讨论1、危重患者抢救有病情分析、诊断、措施、结果；有上级医师指导意见，并记录签名2、告病危者3

3、6小时内开展科内讨论3、疑难病例讨论：7日未确诊者科内立即组织讨论，仍不能确诊者立即申请医务科安排院外专家会诊并讨论4、死亡病例一周内开展科内讨论101、现场抽查：危重患者抢救一次未记录扣1分，记录不完整扣0.5分；一次无上级医生参与指导扣1分，未签名扣1分2～4、查讨论记录本、病历，每发现一次未及时讨论扣1分，一次未讨论扣2分，一次讨论不充分扣0.5分，一次讨论没有科主任或副主任医师参加扣0.5分七、会诊有记录、有签字1、院内一般会诊24小时内、急会诊15分钟内、抢救性会诊随请随到2、院外会诊有经审批盖章的会诊单3查会诊记录和病历记录1、院内会诊一次未做到

4、扣1分，一次不及时扣1分2、院外会诊一次无经审批盖章的会诊单扣1分八、医疗安全1、有防范医疗差错、事故、纠纷的措施2、有医疗差错、事故、纠纷登记本，有登记记录3、发生差错、事故及时处理并上报；及时妥善处理医疗纠纷、投诉，科内不能处理的应及时上报医务科并配合处理4、门诊、住院部按规定告知病情81、查文件夹，无防范措施扣2分2、查登记本，无登记扣4分，缺一次登记扣1分3、一次未及时处理扣2分，一次未按规定上报扣2分。4、一人次未做到扣1分，并签署知情同意书九、院感按《医院感染管理控制规范》进行操作和报告院内感染4每发现一次不按规定操作扣1分，院感漏报率超过规定扣

5、1分，院感发生率超过10％扣1分十、计划生育等政策性工作严格执行“两非”规定4不按规定登记，一次扣2分十一、教学与科研1、实习、进修、转科医生有指定带教人员，有登记，有结业评语31、查记录本，每缺一人次记录扣1分，缺一次结业评语扣1分十二、手术质量1、手术前一天有病程记录2、：术前小结小手术或一般手术。有术前讨论不必再写术前小结3、重大手术、高风险手术、新开展的手术、中等以上的手术有术前讨论记录，前三项手术及时上报医务科并填写重大手术审批表。4、手术记录由手术医师本人在术后24小时内书写5、术后病程记录：当天有记录，术后及时完成。术后连续三天要有病程记录91

6、、手术前一天无病程记录扣1分2、缺术前小结扣1分3、缺一次讨论记录扣2分，一次未上报扣1分4、缺一次扣1分5、一次未及时按规定记录或签字扣1分十三、医疗质量1、门诊、住院部申请单或会诊单等填写完整、规范。各种登记完整。2、病人入院交门诊病历，出院时交病人带走（写出院小结和出院医嘱）3、病历应8小时完成首次病程记录，24小时内必须完成住院志，入院头三日每天记录，三天以后，若病情稳定三日一记，病情出现变化应随时记录，住院一月以上者，应有阶段小结4、管床医师至少每日查房一次。记录、签字完整5、上级医师在规定时间内作指导性查房。并有查房及指导意见6、医嘱、检查合理7

7、、处方合格率≥98％18抽查现诊病历、会诊单5份、申请单每位医生5份、处方每位医生10份1、每发现一份不合格扣0.2分，不按规定登记一次扣1分。2、缺一份门诊病历扣1分。出院病历中发现一份门诊病历扣0.5分3、每发现一处不合格扣0.5分4、抽查门诊病历和现诊病历，一人次不符合要求扣1分。记录每发现一处不合格扣0.5分，一处非亲笔签名扣1分5、根据三级医师查房制度的规定，上级医师未按规定查房者，扣2分无故不参加上级医师查房者，扣1分6、每发现一处不合格扣0.5分7、每下降1％扣0.2分十四、统计指标、物价及药品比例1、入院与出院诊断符合率≥90％2、急危重症抢

8、救成功率≥80％3、病床使用率≥70％4、严格执行物