慢性乙型肝炎的辨证难点与突破方向.pdf

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1、·58·中西医结合肝病杂志2011年第21卷第1期doi：10．3969／j．issn．1005-0264．2011．01．023慢性乙型肝炎的辨证难点与突破方向胡余绍张晓刚池晓玲1．常州市第三人民医院中医科(江苏常州，213000)；2．广东省中医院肝病科慢性乙型肝炎是一个“年轻”的临床诊断，自1965年e抗原阳性的慢性乙型肝炎患者在肝炎活动期，可见乏力、纳Blumberg发现“澳大利亚抗原”、1974年正式确立乙型肝炎差，身、目、尿黄，舌苔黄腻，脉弦滑数，表现为黄疸，湿诊断以来，仅仅有3O多年的历史。近年来，中医药工作者依热中

2、阻证，经过中药清热利湿或联合西药抗病毒治疗后，黄据传统理论对慢性乙型肝炎的临床特点进行了深入研究，在疸消退，胃纳增加，肝功能好转直至正常，肝炎活动逐步趋病因病机、辨证分型等方面取得了初步成果，先后制定了郑向静息，此时患者精神、食欲、睡眠、二便等情况几近常人，州会议标准(1983年)、南宁会议标准(1984年)、上海会依据传统中医疗效评价方法，或可评价为“治愈”，因为“黄议标准(1990年)、天津会议标准(1991年)和南宁会议标疽”的临床表现确已消除，然而，就慢性乙型肝炎疾病的全准(2002年)，这些方案均基于患者的临床表现进行辨

3、证分程而言，这些临床症状的消除仅仅反映了患者在现阶段的肝型，并列出相应的诊断标准。但在实际1二作中，对慢性乙型功能好转，并非慢性乙型肝炎长期稳定和静息的标志，从预肝炎的辨证仍然存在不少困难和问题，具体体现在如下几后方面看，患者既可以临床治愈或进入非活动性HBV携带状方面。态，也可能在一段时间后再次出现炎症波动，甚至反复肝炎1有病可查而无证可辨活动直至肝硬化、肝癌和肝功能衰竭。从中医对疾病的预后现代医学从3个方面界定对慢性乙型肝炎的诊断：慢性分析，湿热中阻证消失后，或治愈，或迁延不愈演变为肝郁～病程超过6个月或有其他慢性肝炎的证据；

4、乙型一HBV血脾虚证或肝肾阴虚证，或最终进展至臌胀、积聚、水肿、癃清标志物或HBVDNA阳性；肝炎一血清A升高或肝组织闭等病，湿热中阻证本身对疾病的进展并无明确的预测意义，炎症分级G2以上的证据，这3个诊断要素均未包含慢性乙型无论是消除还是演变，都不能提示疾病的未来走向。研究显肝炎患者的临床症状。临床上，慢性乙型肝炎患者是个高度示：血清HBVDNA水平是慢性乙型肝炎患者进展至肝炎异质性群体，临床表现隐匿、复杂、多样，仅约1／3的慢性肝硬化、肝细胞癌的独立预测因素。慢性乙型肝炎的中医证乙型肝炎患者的起始症状相当典型，67％的病例出现

5、“乏型研究认为：慢性乙型肝炎各中医证型在血清HBVDNA水力”，65％的病例有“不固定性上腹部疼痛”，8％的患者有平及e抗原阳性率方面比较无显著性差异，提示HBV复制是肝脏肿大，13％的患者有脾脏肿大，而二者同时肿大的约占否活跃，未必是构成中医证型的重要相关因素。因此，无论7％，有腹水者占1％，而71％的患者在最初诊断时并无任何是湿热中阻证还是肝郁脾虚证，仅仅反映了慢性乙型肝炎病慢性肝病的体征⋯。这种状况导致不少患者在查体中“意程中某⋯阶段的中医病理特征，具有明显的阶段性和不稳定外”发现，诊断必须通过病毒学、免疫学、影像学、病理学

6、性特点，可以作为慢性乙型肝炎近期疗效的指标，但对于提及生化学的多学科检查，综合分析才能确诊。亚临床表现的示慢性乙型肝炎的纵向发展规律价值有限。慢性乙型肝炎使传统辨证陷于困境，因为中医辩证主要依据3证候诊断难以确切反映慢性乙型肝炎病因的特异性患者的临床表现，辨证和施治的基础在于外在的症状和体征，中医证候诊断是基于四诊信息对疾病某一阶段的本质的如运用传统四诊手段望闻问切搜集辨证资料，往往无从下手，反映，这个“本质”讲的是“正、邪”双方力量的对比，传经常是有病可查而无证可辨。统中医病因学认为：“邪”可来源于“六淫、疠气、七情内2证候诊断

7、不能反映慢性乙型肝炎的发展演变规律伤、饮食劳倦”等，慢性乙型肝炎作为感染性疾病，其致病慢性HBV感染由免疫耐受期进入免疫清除期，肝炎经常之邪为HBV，HBV通过消化道、血液、体液、胎盘等途径内活动甚至反复波动，肝功能由代偿可进展至失代偿，临床表侵人体，具有相对嗜肝性，表现为湿、热、疫、毒的病理特现可归属于中医“胁痛”、“黄疸”、“郁病”、“鼓胀”、“积点，病位牵涉脾、胃、肝、胆，易慢性化，其致病特点、病聚”、“水肿”、“癃闭”等病范畴，证候多见湿热中阻、肝郁程和临床结局与同为病毒性肝炎病原的HAV、HCV、HEV相脾虚、肝肾阴虚、

8、脾肾阳虚、瘀血阻络等。证是疾病过程中比，有明显差异。在临床上，单纯的证候诊断并不足以反映某一阶段的病理概括，反映病程中某一阶段的病性、病位、各型病毒性肝炎的临床特异性，如常见的急性黄疸型肝炎，和病势的特点，是病程中类似CT扫描的横断面病理写照，如患