中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2018版)课件.ppt

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1、中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2018版）结直肠癌肝转移肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官有１５％～２５％结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移。另１５％～２５％的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移。其中绝大多数（８０％～９０％）的肝转移灶初始无法获得根治性切除。结直肠癌肝转移的预后未经治疗的肝转移患者中位生存时间仅６.９个月，无法切除患者的５年生存率低于５％。肝转移灶能完全切除［或可以达到无疾病证据（ｎｏｅｖｉｄｅｎｃｅｏｆｄｉｓｅａｓｅ，ＮＥＤ）状态］患者的中位生存时间为３５.０个月，５年生存率可达３０％～５７％。结直肠癌肝转移

2、的分类同时性肝转移（ｓｙｎｃｈｒｏｎｏｕｓｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｅｓ）是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移。结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移（ｍｅｔａｃｈｒｏｎｏｕｓｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｅｓ）。结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规对已确诊结直肠癌的患者，除血清ＣＥＡ、ＣＡ19-9检查、病理学分期评估外，应常规进行肝脏超声和增强腹部ＣＴ等影像学检查筛选及诊断肝脏转移瘤。对于超声或ＣＴ影像学检查高度怀疑但不能确诊的患者可加行血清ＡＦＰ、肝脏超声造影和肝脏ＭＲＩ平扫及增强检查（１ａ类证据，Ａ级推荐）。临床有需要时可行肝脏细胞特异性造

3、影剂增强ＭＲＩ检查。ＰＥＴ／ＣＴ检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用（２ａ类证据，Ｂ级推荐）。结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规肝转移灶的经皮针穿刺活组织检查仅限于病情需要时应用。结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活组织检查（３ａ类证据，Ｂ级推荐）。结直肠癌根治术后肝转移的监测（１）每３～６个月进行１次病史询问、体格检查和肝脏超声检查，持续２年，以后每６个月１次直至满５年，５年后每年１次。（２）每３～６个月检测１次血清ＣＥＡ、ＣＡ１９-９等适当的肿瘤标志物，持续２年，以后每６个月１次直至满５年（

4、１ａ类证据，Ａ级推荐），５年后每年１次。结直肠癌根治术后肝转移的监测（３）Ⅱ期和Ⅲ期的结直肠癌患者，建议每年进行１次胸、腹、盆腔增强ＣＴ扫描，共３～５年（１ｂ类证据，Ａ级推荐），以后每１～２年１次。对于超声或ＣＴ影像学检查高度怀疑肝转移瘤但不能确诊的患者应加行肝脏ＭＲＩ等检查，并建议在随访过程保持影像学检查方法的一致性。ＰＥＴ／ＣＴ扫描检查不作常规推荐。结直肠癌根治术后肝转移的监测（４）术后１年内应进行电子结肠镜检查，若发现异常，需在１年内复查；否则术后第３年复查，以后每５年１次。如果患者发病年龄＜５０岁则应适当增加电子结肠镜的检查频度。对于结

5、直肠癌根治术前因梗阻等原因无法行全结肠镜检查的患者，应在术后３～６个月内完成首次电子结肠镜检查（１ａ类证据，Ａ级推荐）。结直肠癌及其肝转移的相关基因检测ＲＡＳ检测ＢＲＡＦ检测错配修复基因（ｍｉｓｍａｔｃｈｒｅｐａｉｒｇｅｎｅ，ＭＭＲ）／微卫星不稳定性（ｍｉｃｒｏｓａｔｅｌｌｉｔｅｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ，ＭＳＩ）检测ＵＧＴ１Ａ１检测结直肠癌原发灶和肝转移灶的基因状态大多无差别，对于无法获取肿瘤组织进行检测时可考虑液态活组织检查技术。结直肠癌肝转移的预防1.根治性手术是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法，也是预防肝转移发生的重要环节。（１）结肠癌根治

6、性手术范围包括肿瘤全部及其两端足够肠段和周围可能被浸润的组织和器官以及相关系膜、主要供应血管和淋巴引流区，具体手术方式依照肿瘤部位不同而异，但均应遵循完整结肠系膜切除（ＣＭＥ）原则。（２）直肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周围可能被浸润的组织和器官以及相关的肠系膜和淋巴结。直肠中下段的肿瘤应遵循全直肠系膜切除（ＴＭＥ）原则。（３）术中发现存在切除范围外的可疑淋巴结，应进行术中活组织检查或切除。结直肠癌肝转移的预防2.结直肠癌确诊时无肝转移（及其他远处转移）的新辅助治疗2.1中低位直肠癌的新辅助治疗（注：高位直肠癌即肿瘤下缘距肛

7、缘＞１２ｃｍ，其新辅助治疗参照结肠癌。）（１）联合放化疗或放疗：建议术前诊断为Ｔ３期及以上。或任何Ｔ分期但淋巴结阳性的直肠癌，在不伴有明显出血、梗阻症状、无穿孔以及其他远处转移等情况时应用。中低位直肠癌的新辅助治疗①联合放化疗：总剂量４５０～５０４Ｇｙ的放疗，采用常规分割剂量（通常每周５ｄ，共５周），并应用以５⁃氟尿嘧啶（５⁃ｆｌｕｏｒｏｕｒａｃｉｌ，５⁃ＦＵ）或卡培他滨为主的化疗。放化疗治疗结束后６～８周行直肠癌根治性手术（１ａ类证据，Ａ级推荐）。放疗作用于局部使肿瘤降期甚至缓解，化疗可在术前杀灭“微转移灶”预防肿瘤远处转移，还能提高放疗的敏

8、感性。中低位直肠癌的新辅助治疗②单纯短程放疗：也可考虑直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区短程（５ｄ）总剂量２５０Ｇｙ的放疗，并于放疗后１周内行根治性手术。短程