中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南.ppt

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1、病例：患者，男，62岁，主因“大便带血1月”就诊。患者入院前1月出现大便带血，误以为痔疮，未重视。1月内症状无缓解，且出现大便习惯改变，大便变细，医院就诊提示乙状结肠占位，考虑乙状结肠癌。一般情况良好，无其他。肠镜距肛门25cm可见结肠约2/3周不规则肿块，伴溃疡，易出血。病理：腺癌。基因检测：KRAS/BRAF/NRAS为野生型。胸部CT正常，腹部MRI：肝左叶较大占位，约110*80mm，盆腔CT：乙状结肠壁增厚。PET/CT：乙状结肠肿瘤，肝转移。CEA>1000ng/ml。中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读王键结直肠癌在我国发病率与死亡率均保持上升趋势，2015年中国癌症统

2、计数据显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均居第5位。而肝转移的结直肠癌患者的治疗又是重点和难点。前言肝脏是结直肠癌血性转移的靶器官：15%-25%结直肠癌患者在确诊时就合并肝转移，另外15%-25%结直肠癌在原发灶术后发生肝转移。肝转移以后的后果：肝转移灶大部分初始无法获得根治性切除，肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因。诊断与随访定义：同时性肝转移异时性肝转移诊断与随访结直肠癌的诊断常规：已确诊的结直肠癌患者：除血清CEA、CA199检查、病理学分期，还应常规进行肝脏超声、腹部增强CT。超声和CT高度怀疑但不能确诊：查血AFP，肝脏超声造影和MRI的平扫及增强。PET/C

3、T不作为常规推荐。诊断与随访结直肠癌的诊断常规：肝转移灶的经皮穿刺活检仅限于病情需要时。结直肠癌手术中必须常规探查肝脏进一步排除肝转移可能，对可疑结节可术中活检。诊断与随访每3-6月常规体检、超声，持续2年，以后半年一次直至5年，5年后每年一次肿瘤标志物（同上）Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌建议每年进行一次胸、腹、盆腔CT扫描，3-5年，以后1-2年一次，高度怀疑肝转移不能确诊时加MRI等检查。肠镜检查术后1年内，若异常，1年内复查，否则术后第3年复查，以后5年1次。＜50岁的增加肠镜频度。诊断与随访结直肠癌肝转移灶达到NED后的随访根据术前肿瘤标志物升高的情况，建议术后2年3月复查CEA、CA199

4、等。3-5年6月1次，5年后1年1次。术后2年3-6月胸、腹、盆腔CT扫描，以后6-12月1次，重大决策时建议MRI等检查，必要时肝脏细胞特异性造影剂增强MRI。诊断与随访结直肠癌肝转移的相关基因检测RAS监测：KRAS/NRASBRAF监测错配修复基因MMR/微卫星不稳定性MSI监测UGT1A1监测结直肠癌肝转移的预防手术切除结直肠癌原发灶根治性切除结肠癌手术范围包括肿瘤全部及其两端足够肠段和周围被浸润的组织和器官以及相关系膜、主要供应血管和淋巴引流区。具体根据肿瘤部位，但原则遵循CME。直肠癌根治性手术范围包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周围被浸润的组织和器官以及相关系膜和淋巴结，直

5、肠中下段应遵循TME。术中发现切除范围外可疑淋巴结应活检或切除。结直肠癌肝转移的预防确诊时无肝转移或远处转移的新辅助治疗中低位直肠癌的新辅助治疗（1）联合放疗或化疗：T3以上或任何T分期淋巴结阳性（不伴有明显出血、梗阻、穿孔及远处转移）联合放化疗氟尿嘧啶或卡培他滨为主的化疗，化疗结束后6-8周后手术单纯短程放疗（5天总剂量25Gy）放疗后一周内根治手术，较少出现急性的不良反应，但不能使肿瘤降期结直肠癌肝转移的预防确诊时无肝转移或远处转移的新辅助治疗中低位直肠癌的新辅助治疗（2）肝动脉和肿瘤区域动脉联合关注化疗Ⅲ期，且不伴有明显出血、梗阻、穿孔，经肝动脉及肿瘤区域动脉分别灌注，化疗后7

6、-10天后手术，虽然不能明显降期，但对Ⅲ期结直肠癌肝转移有预防作用只能在有条件的单位开展，不作为常规推荐结直肠癌肝转移的预防确诊时无肝转移或远处转移的新辅助治疗结肠癌的新辅助治疗结肠癌的新辅助治疗尚无明确的循证医学证据，术前判断Ⅲ期的可考虑行肝动脉、肿瘤区域动脉灌注化疗，但不推荐。结直肠癌肝转移的预防无转移的结直肠癌患者术中门静脉化疗，腹腔化疗有数据证实：如能术后辅助化疗，术中门静脉化疗，腹腔化疗可减少肝转移的发生，但不做常规推荐结直肠癌肝转移的预防非转移性结直肠癌根治术后辅助治疗Ⅲ期结肠癌：术后辅助化疗能延长5年无病生存率和总体生存率Ⅱ期无高危因素结直肠癌：建议随访观察，或氟尿嘧啶类

7、单药治疗Ⅱ期有高危因素结直肠癌：予以辅助化疗，方案参照Ⅲ期T3期及以上和任何T分期淋巴结阳性的中低位直肠癌术前没有放化疗的，术后进行辅助化疗和放疗能提高3年无病生存率降低局部复发，能否减少肝转移研究有限。术前接受过放疗或联合放化疗者，术后也应接受辅助治疗。MDT在结直肠癌肝转移诊断与治疗中的作用减少个体医生做出不完善的决策更精确的疾病分期较少的治疗混乱和延误更好的治疗衔接更高的生命质量更个性化的评估体系和治疗最佳的临床和生存获益全身