中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》(V)解析

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1、中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（V2013）解析肝转移在结直肠癌患者中极为常见，手术仍是冃前唯一能治愈的手段。然而，绝大多数的肝转移灶（80%-90%）在初起时是无法根治性切除的，故肝转移成了结肓肠癌患者最主要的死亡原因。近年来，在结直肠癌肝转移的诊疗方而取得了多方而的进展，出现了不少新的治疗手段，在一定程度上提高了我国结直肠癌川:转移的诊疗水平。为了规范我国对结直肠癌肝转移的诊断利综合治疗，受卫生部临床重点学科项口资助，小华医学会外科学分会胃肠外科学组和结肓肠肛门外科学组以及屮国抗癌协会人肠癌专业委员会于2008年发起联合编耳了《结直肠難

2、肝转移诊断和综合治疗指南》草案，2010年修订示发布了《指南》的正式版；2013年再次总结国内外先进经验和最新进展对《指南》进行了修订。新版《指南》主要强调了如下内容。一、重视结肓肠癌肝转移的相关基因检测随着分了生物学的进步，越來越多与结直肠癌相关的生物标志物被发现。在转移性结直肠癌患者的治疗屮加入分了靶向药物，可使部分患者获益，明显增加了这部分患者肝转移的治愈机会。因此，如何筛选出这部分患者成为目询深受关注的重要课题。抗表皮牛:长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR）治疗效果与肿瘤组织的KRAS基因状态密切

3、相关。KRAS基因突变预示着对抗EGJFR治疗存在耐药，而KRAS基因突变人都位于第2外显子的第12和13密码子。PRIME研究在639位KRAS基因笫2外显子没有突变的转移性结直肠癌患者屮，进一•步检测KRAS基因的第3和4外显了以及NRAS基因的第2、3和4外显了，结果显示，17%的患者带冇其他RAS基因突变，生存分析显示这部分患者并不能从抗EGFR治疗（帕尼单抗）中获益。FIRE-3研究比较了贝伐珠单抗或西妥昔单抗联合FOLFIRI方案一线治疗KRAS野生型转移性结肓肠癌患者的疗效，分层分析的数据结果显示，在KRAS和NRAS基因双野生型的患者

4、中，西妥昔单抗加FOLFIRI组中位总体生存期明显优于贝伐珠单抗加FOLFIRI组（33.1月比25.6月，P=0.011）,ifij在有任何RAS基因突变的患者中，两组中位总体生存期相当（20.3月比20.6月，P=0.600）。20050181研究也获得了类似的结果，KRAS和NRAS基因双野生型的患者可以通过加用帕尼单抗治疗而延长总体生存期（16.2H比13.9刀，P=0.077）和无进展生存期（6.4刀比4.4月，P=0.006）,而RAS基因突变型患者屮，不论是否应用帕尼单抗，其总体生存期（11.8月比11.1月,P=0.345）和无进展生

5、存期（4.8月比4.0月,P=0.144）差异均无统计学意义。这些研究表明，NRAS检测能更加富集对抗EGFR治疗有效的患者群体。因此，KRAS和NRAS基因突变状态冃前是抗EGFR治疗疗效的预测因子，用于指导临床的个体化治疗。忖前研究还认为，在KRAS基因野生型的转移性结直肠癌患者中，BRAF某因突变不能作为预测疗效的因子，而与疾病的不良预后有关。而且，PI3KCA基因突变和PTEN基因缺失也可作为预后的预测指标。二、强调多学科团队在结直肠癌肝转移诊治中的作用随着对恶性肿瘤诊疗过程的逐步深入认识，传统的单一学科诊疗模式已转变为多学科共同参与的综合治

6、疗模式。多学科I才1队（multidisciplinaryteam,MDT）是指多个相关学科的医师组成固定团队，针对特定疾病，以确定的诊疗指南或共识意见作为基础，开展定期和定时的临床讨论，为患者制订规范的个体化诊疗方案并加以实施。目前，《指南》建议所有结直肠癌肝转移的患者均应进入MDT诊疗模式。结直肠癌的MDT以患者为屮心，成员应包括胃肠外科、肝脏外科、肿瘤内科、放疗科、放射影像科及其他相关专业的医生。其重要作用显现在：更精确的疾病分期，较少的治疗混乱和延误，更个性化的评估体系，更好的治疗衔接，提高生活质量，最佳的临床和生存获益。MDT通过对结直肠癌

7、肝转移患者进行全面评佔，针对不同的治疗冃标，将患者分为以下4个不同组别。1.纟R0患者：其肝转移灶完全可以Ro切除，这类患者的治疗目的就是使其获得治愈。应该围绕手术治疗进行相应的新辅助或（和）辅助治疗，以降低手术后复发的风险。2.组1患者：其肝转移无法切除，但经过一定的治疗有望转为可以Ro切除，且全身情况能够接空转移灶的切除手术和高强度的治疗。这类患者的治疗目的主要是最大程度地缩小瘤体或增加残肝体积，应采用最积极的综合治疗方案。对于这组患者，建议给予强化的三药联合方案，尽量缩短疗程，从而获得肿瘤的最佳反应率,继而行手术切除。具体方案选择方而，KRAS

8、野牛型的患者推荐西妥昔单抗联合FOLFOX或FOLFIRI方案；KRAS突变型的患者考虑贝伐珠单抗联合两药化