肿瘤相关VTE说课讲解.ppt

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1、我国肿瘤相关静脉血栓栓塞（VTE）预防治疗共识肿瘤三病区宣肿瘤与VTE恶性肿瘤本身即为VTE的重要高危因素，其发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加4-6倍。恶性肿瘤患者多有凝血机制异常：纤维蛋白降解产物（FDP）增高血小板计数增加血小板聚集功能亢进纤维蛋白溶解系统功能低下高纤维蛋白原血症等恶性肿瘤患者应用化疗可引起血管内皮细胞的毒性反应及损伤。Khorana评分科兰纳（Khorana）借助包含大约2700例肿瘤患者的前瞻性观察试验的数据作了一个风险评分模型（如下表）。得分范围为0-7分，分数越高表明VTE的发生风险越高。正如ASCO指南指出，对

2、于Khorana评分≥3或胰腺癌、肺癌、胃癌患者，需要向患者介绍预防性抗凝治疗的风险和获益，可使用预防剂量的低分子肝素或普通肝素。变量评分比值比（OR）（95%可信区间）肿瘤类型胃癌或胰腺癌24.3（1.2-15.6）肺癌、淋巴瘤、妇科肿瘤、膀胱癌或睾丸癌11.5（0.9-2.7）血小板计数≥350×109/L11.8（1.1-3.2）血红蛋白＜100g/L12.4（1.4-4.2）白细胞计数＞11×109/L12.2（1.2-4.0）体重指数（BMI）≥35kg/m212.5（1.3-4.7）注：累加各项评分计算Khorana评分；全血细胞计

3、数为治疗前的数据；预示低危、中危、高危的Khorana评分分别为0、1-2、≥3。表根据Khorana评分进行VTE风险评估的模型VTE诊断VTE诊断及评估内容包括：静脉血栓的形成血栓性静脉炎肺栓塞等静脉血栓形成典型临床症状包括：疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿或锁骨上区水肿，但并非所有病例均存在上述症状。实验室检查D-二聚体用于肿瘤患者的深静脉血栓（DVT）诊断可靠程度有限，缘于肿瘤患者D-二聚体均升高；这时应考虑蛋白C，如蛋白C下降则应考虑高凝可能。物理检查方面推荐患者尽可能接受的血管超声检查：静脉血管超声是初步诊断DVT的首选静脉影像

4、学方法；如有超声检查结果阴性或不确定，并且临床上高度怀疑DVT，建议采取其他成像方法（按优先顺序排列）：①造影剂增强CT（即间接CT静脉造影）②磁共振成像（MRI及MR血管造影）③静脉造影：是确定DVT的金标准。浅表血栓性静脉炎主要临床表现：如触痛、红斑，浅静脉相关性坚硬条索。病变进展期间，应进行影像学随访评价。对于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2cm内）血栓的患者，鉴于累及深静脉系统和造成栓塞的风险，应接受DVT的治疗。共识中浅表血栓性静脉炎并不包括周围导管相关性血栓症。肺栓塞典型临床表现包括：不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪

5、不安、晕厥、氧饱和度下降；但并非所有肺栓塞患者都存在这些典型临床表现，建议CT血管造影（CTA）检查作为初步诊断肺栓塞的首选成像方法。VTE预防和治疗关于预防VTE样本量最大的两项研究：①PROTECHT（化疗期间预防静脉血栓栓塞）②SAVE-ONCO研究显示：预防用药后，行化疗的肿瘤患者VTE发生率明显下降。PROTECHT入组1150例可走动的患者，随机分配至低分子肝素预防组和安慰剂组。结果显示：与安慰剂组动/静脉血栓栓塞发生率（3.9%）相比，低分子量肝素预防组（2.0%）下降50%（P=0.02）SAVE-ONCO入组3212例可走动、

6、化疗后局部晚期实体瘤或转移性肿瘤患者，随机分配至预防剂量semuloparin组和安慰剂组。结果显示：VTE发生率在semuloparin组患者为1.2%，而在安慰剂组为3.4%（P＜0.001）我们应看到，这两项研究未根据VTE风险将患者分层VTE预防对VTE预防可实施机械性预防、药物预防等措施。鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估，可借助较常用的Khorana评分，或者Caprini评分系统及VTE风险分析，并根据不同的评分结果提出抗凝建议。对于VTE风险高危、无抗凝治疗禁忌的肿瘤住院患者（或临床疑似肿瘤患者），则应进行预防性抗凝治疗，

7、抗凝治疗应贯穿整个住院期间。VTE治疗对于不合并抗凝禁忌症的肿瘤患者，一旦被确诊为VTE，应立即开始接受治疗（疗程5-7天），可以使用低分子肝素、普通肝素（静脉给药）或磺达肝癸（gui）钠。对于合并VTE的肿瘤患者，低分子肝素的长期治疗效果更佳。尤其需要重视肺栓塞的治疗，诊断肺栓塞的同时，应立即进行肺栓塞风险评估。对于无抗凝治疗相对禁忌症的患者，一旦被确诊为肺栓塞，应立即启动抗凝治疗；当评估了肺栓塞高危患者的肿瘤状况后，医生应考虑溶栓或其他治疗措施，并同时评估患者的出血风险。肿瘤患者VTE预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌征如下：①近期中枢神经系统（

8、CNS）出血、颅内或脊髓高危出血病灶②活动性出血（大出血）③24小时输血超过2个单位④慢性、有临床意义的可测量出血＞48h⑤血小板减少症（血小板＜50