粒缺伴发热的指南解读.ppt

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1、《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》个体化应用的实践要点及解读苏州大学附属第一医院江苏省血液研究所马骁孙爱宁吴德沛现代医学模式循证指南实践2012年中国粒缺伴发热指南发表中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南中华医学会血液学分会中国医师协会血液病医师分会中国粒缺伴发热指南：制定依据参考国外指南IDSA《发热和中性粒细胞缺乏患者治疗指南》（2010）欧洲ESMO《中性粒细胞缺乏相关发热临床实践指南》（2010）亚太地区《伴中粒缺乏和原因不明发热的肿瘤患者临床管理指南》（2005）结合国内资料流行病学资料细菌

2、耐药监测抗菌药物临床应用的观察和经验总结中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期693-696页新指南如何指导血液科抗感染临床实践？指南实践的核心：遵循诊治流程抗菌药物的调整初始经验性抗菌药物治疗患者风险评估中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期指南实践的核心：遵循诊治流程抗菌药物的调整初始经验性抗菌药物治疗患者风险评估中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期定义中性粒细胞缺乏：指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）＜0.5×109/L，或预计48h后ANC＜0.5×109/L；严重中性粒细胞缺乏指ANC＜0.1×109/L发热：指单次口腔温度测定≥38.3℃，或≥

3、38.0℃持续超过1小时中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期粒缺伴发热是血液科的常见患者类型患者在≥1个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏有关的发热的比例1：FreifeldAG, etal.ClinInfectDis. 2011;52(4):e56-93胡龙华,.中华医院感染学杂志2002年第12卷第3期：191-192deNauroisJ, etal.AnnalsofOncology2010;21(Supplement5):v252–v256在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到95.3%~98.1%2造血系统恶性肿瘤患者粒缺感

4、染相关死亡率高达11%3关于发热定义：注意事项测量方法：中国指南与IDSA指南一致，未推荐腋温：因腋温使用不令人满意，不能准确地反映核心体温。中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度和直肠检查，以防止定植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。由于患者的临床表现差异较大，临床判断在决定患者是否需要抗菌药物治疗时起着关键作用。即使患者不能满足上述定义，需要医生仔细甄别是否应用抗菌药物治疗，例如，对于全身状况不良的患者，尤其是老年患者应警惕感染时可能无发热或低体温表现。中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期FreifeldAG,etal.ClinInfectDis.2011;52

5、(4):e56-93指南实践的核心：遵循诊治流程抗菌药物的调整初始经验性抗菌药物治疗患者风险评估中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期为什么将风险评估作为治疗起点？──不同患者看似相同，其实不同患者风险评估：现代医学中常用的方法在患者风险评估基础上给予治疗，体现了“个体化治疗”的精神，故在各领域治疗中得到广泛应用。哮喘根据新的哮喘治疗指南（GINA）：哮喘治疗时首先要评估患者的哮喘控制水平，然后在阶梯治疗方案中选择相应的级别给予个体化治疗心脑血管病所有国内外心脑血管病防治指南一致要求：患者风险评估是心血管危险因素（血压、血脂）干预的第一步，以此决定治疗强度及治疗目标值

6、粒缺伴发热患者风险评估的必要性：防不足&防过度防不足尽管经过经验性广谱抗菌药物治疗，大多数患者均可平稳度过中性粒细胞缺乏期，但也有少数患者可发生严重的并发症，甚至危及生命中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期防过度而对于全身状况良好、粒细胞缺乏时间短暂的患者，临床工作中可能存在治疗过度的情况。应将危险分层作为粒缺伴发热患者治疗开始前必要的工作：高危&低危患者定义中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期高危患者：符合以下任一项标准均被认为是高危患者严重中性粒细胞缺乏（ANC＜0.1×109/L）或预期粒缺持续＞7天有任一种医学合并症（包括但并不限于）血液动力学不稳定口

7、腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻新发的神经系统改变或精神症状血管内导管感染，尤其是导管隧道感染新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5倍正常上限）肾功能不全（定义为肌酐清除率＜30ml/min)低危患者：中性粒细胞缺乏（ANC<0.5×109/L）预期在7天内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定注意：不符合上述低危标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗详细的病史询问和体格检查是对患者进行评估的基本工作包括完整血细胞计数（CBC）