上消化道大出血的外科处理课件.ppt

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1、前言急性上消化道出血是胃肠病学家处理的最常见急症，其年发病率约为50-150/10万人1病死率与病因误诊率高达10%与20%2上消化道大出血的手术治疗上消化道大出血病因和鉴别诊断上消化道大出血处理原则上消化道大出血诊治流程目录上消化道大出血病因和鉴别诊断溃疡性和糜烂性病变肿瘤全身性疾病血管病变胆道和胰腺疾病上消化道大出血病因其他正确进行上消化道大出血病因鉴别诊断的基础病史体格检查辅助检查诊断难点出血部位出血病因出血程度鉴别诊断的临床思维是否是消化道出血?去伪存真口、鼻、咽、呼吸道出血?进食引起黑便的食物、药物（铁剂，铋剂）?是上消化道出血还是下消化道出血?如果考虑上消化道出血，是什么病引起

2、的出血？胃溃疡出血重度食管静脉曲张重度食管静脉曲张破裂出血急性糜烂出血性胃炎肿块型和溃疡型胃癌胃恒径动脉破裂出血(Dieulafoy病)上消化道大出血处理原则上消化道大出血处理原则处理原则必要时介入治疗、积极的手术治疗迅速稳定病人的生命体征评估出血及严重程度,动态观察血压和心率急诊行上消化道内镜检查及治疗确定上消化道出血最可能病因确定出血部位消化道出血程度分级分级失血量血压脉搏血红蛋白症状轻度成人失血量<500ml，占总循环量的15%基本正常正常无变化可有头昏中度成人失血量800-1000ml，占总循环量的20%下降100-120次/分70-100g/L一时性昏眩、口渴、心烦、少尿重度成人失

3、血量>1500ml，占总循环量的30%以上收缩压80mmHg以下>120次/分<70g/L心悸、四肢厥冷、冷汗、少尿或无尿、神志恍惚消化道出血程度分级预后的评估积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危预后的评估上消化道大出血的手术治疗诊断明确但药物和介入治疗无效者内镜治疗不能止血的非静脉曲张性消化道出血诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗手术治疗适应症胃、十二指肠溃疡门脉高压症肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤等造成胆道出血胃癌可能需要外科处理的上消化道大出血的病因急性糜烂性胃炎活动性出血的判断症状好转脉搏及血压稳定尿量足（>30ml/h）出血停止活动性出血的判断呕

4、血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降RBC、Hb、Hct继续下降，Ret持续增高4123活动性出血补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高5胃管抽出物有较多新鲜血十二指肠溃疡大出血缝合溃疡面+结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉+胃部分切除毕Ⅰ式或Ⅱ式胃重建术的胃切除术患者的再出血率最低胃切除术后的胆漏率远为较高，与溃疡缝合总死亡率相同再出血率与胃切除术相似的水平(B级)出血性十二指肠球后溃疡胃切除术结扎胃十二指肠动脉和胃网膜动脉胃溃疡大出血胃溃疡的最佳治疗方法部分

5、胃切除术(C级)门脉高压症引起的食管或胃底曲张静脉破裂三腔二囊管压迫内镜治疗（套扎、注射硬化剂等）TIPS贲门周围血管离断术(肝功能好者)胃癌出血首选姑息性或根治性胃癌根治术老年患者，且身体状况不佳，应采取仅止血的最小手术疗法如局部切除或缝合溃疡(C级)。胆道出血Step1Step2Step3TitleinhereTitleinhere介入治疗；超选择肝动脉造影+栓塞Titleinhere药物治疗：抗感染、止血药手术治疗：肝叶切除；接扎病变的肝动脉分支或肝固有动脉出血部位的确定是关键、难点不明原因上消化道大出血药物治疗介入治疗果断早期剖腹探查，可结合术中肠镜探查顺序空肠上段胃十二指肠后壁肝脾

6、、胆囊、胆总管胃十二指肠纵切胃窦前壁探查上消化道大出血诊治流程病史和体检消化道溃疡病乙酰水杨酸非甾体类抗炎药酒精肝病创伤上消化道出血实验室检查全血细胞计数肝功能凝血酶原时间血型和交叉配血稳定循环心肺复苏鼻胃管静脉补液输血准备内镜检查洗胃内镜检查出血性食管静脉曲张胃十二指肠源性出血出血源不确定内镜治疗三腔两囊管内镜下止血选择性血管造影动脉栓塞控制出血未能控制出血控制出血手术治疗药物治疗上消化道大出血诊治流程手术治疗感谢聆听