自体骨-骨膜复合组织移植修复膝关节软骨缺损的临床应用.doc

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自体骨-骨膜复合组织移植修复膝关节软骨缺损的临床应用【摘要】目的研究膝关节软骨大而积缺损后，利用自体骨-骨膜复合组织移植修复缺损的临床效果，探索出一种新的治疗方法。方法将创伤后B、C型胫骨平台骨折合并关节软骨大面积缺损6例6膝，在开放手术骨折内固定的同时，在膝关节同一切口内将自体骨■骨膜移植到膝关节面的软骨缺损区，通过良好固定使骨膜面向关节腔，骨质与受区软骨下骨牢固结合，再及时给予术后的功能锻炼。结果术后随访0.5〜1.5年，平均1年。所有患者膝关节活动息好，疼痛症状基本消失。采用HSS膝关节评分标准综合评价，术后膝关节功能优3膝、良2膝，优良率83.3%。结论对于B、C型胫骨平台骨折合并大面积关节软骨缺损,将自体骨.骨膜移植到膝关节面的软骨缺损区，使膝关节获得满意功能，减少了关节软骨面缺损为患者带来的伤残率。［关键词】关节/损伤;软骨缺损;自体骨■骨膜复合组织;移植关节软骨损伤尤其是缺损的修复一直以来都是临床骨科医师血对的一大难题，目前临床上用的较多的还是骨膜和软骨膜移植，但又或多或少存在一些不足。我科62009年7月将创伤造成的胫骨平台骨折有合并关节软骨大面积缺损的6例，在开放手术骨折内固定的同时，在膝关节同一切口内，在胫骨近端切取骨-骨膜复合组织，将该组织嵌插入软骨缺损区预制的骨洞内，朝向关节腔的骨膜与周围正常软骨相平，术后指导患者早期配合CPM机器进行系统膝关节屈伸功能锻炼治疗，取得了满意疗效。1资料与方法1.1—般资料我院自2009年7月至2010年12月，复杂胫骨平台骨折6例，男5例，女I例；年龄20〜66岁，平均年龄45.2岁，车祸伤4例，高处坠落伤2例，按AO分型：B型5例，C型1例。关0面缺损1cm×2cm~3cm×3cm，平均6.7cm2。伴有内或外侧半月板破裂2例，前或后十字韧带胫骨附着点撕脱性骨折2例。1.2手术方法全部病例术前均行X线正侧位拍片、CT平扫及重建，评估关节软骨面缺损大小。单侧平台骨折采用膝关节内侧或外侧切口，双侧取前正中切口或外侧加内侧切口，外或内翻靛骨，显露骨折端及关节面。骨折先用T形或L形钢板固定，术中清除关节内粉碎的软骨碎片，整理软骨缺损区，使边缘为正常软骨，底部为软骨下骨;根据软骨缺损面积作出适当大小的骨洞,骨洞直径4.5~8.0mm,洞深10~15mm,均匀分布，洞间距离2~3mm;在同一切口内显露胫骨近端干惭端，注意不剥损骨膜，依据前述骨洞的大小，用合适的半环形锐利骨刀，截取与骨洞匹配的骨-骨膜复合组织块;再将其骨质部份嵌插入缺损区的骨洞内，骨膜而向关节腔并与周围正常软骨相平;修整或缝合损伤的半月板，前或后十字韧带胫骨附着点撕脱性骨折，一,般骨折块小无法螺钉固定，用高强线缝合后在接骨板处打结固定。关节内置管引流,分层缝合切口，包扎伤口。术中常规用0.9%氯化钠溶液冲洗，术后大棉垫加压包扎，防止深静脉栓塞并减少术后关节肿胀、积液等并发症。术后常规放置镇痛泵，考虑手术切II大,手术时间较长，术后常规应用抗生素7〜10d以预防感染。术后24h内引流量＜20ml时拨除引流管，术后抬高患肢制动3d,第3天开始用CPM机器循序渐进被动屈伸膝关节，并指导患者积极进行股四头肌功能锻炼，早期严禁负里，术后6周后可扶拐部分负里锻炼关节活动;3个月后拍片复查若骨折愈合良好可完全负重。2结果本组病例全部获得随访，随访时间5〜17个月，平均8.5个月，X线片示骨折全部愈合，关节血平整。采用HSS膝关节评分标准（包括疼痛、功能、活动度、肌力、有无屈膝畸形、稳 定性等指标），以得分V59分为差，60〜69分为中，70〜84分为良，＞85分为优。本组优3例，良2例，差1例。优良率为83.3%。3讨论临床上关节软骨的损伤或退变引起的软骨缺损不少见。关节软骨大部分山软骨基质构成，没有血管、淋巴管、神经，也缺乏细胞成分，因此，关节软骨缺乏修复能力，关节软骨损伤后也不能用透明软骨修复。关节软骨缺损后愈合情况主要取决于治疗，损伤后尤其是缺损的修复一直以来都是临床骨科医师面对的一大难题。近十余年来进行了大量的实验研究和临床研究，已有多种方法被证实有效，但又或多或少存在一些不足。近年来，一项重塑关节面的新技术逐步开始在临床中使用，重塑关节面的方法包括：(1)自体及异体骨软骨镶嵌移植成形术;(2)骨膜及软骨膜移植;(3)自体软骨细胞移植等。自体骨软骨镶嵌移植方法的问世，提供了一种新的解决大面积骨软骨缺损修复的方法。20世纪90年代初Hangody等［1］报告了自体镶嵌式骨软骨移植修复膝关节软骨缺损并取得较好效果的报道。但山于自体骨供区有限修复慢、对人体的损伤大、以及移植骨被吸收等缺点，限制了自体骨软骨在大血积骨软骨缺损中的应用［2］。另外单纯的骨膜和软骨膜移植近些年也逐步使用，但血循环、机械刺激、负重活动等各种局部环境因素均影响软骨细胞生成。自体软骨细胞移植，通过单层培养增殖的软骨细胞会失去其分化的原生质，虽有胶原凝胶内培养等三种能维持其分化的原生质，但增殖速度慢°骨髓细胞结合异体骨基质海绵移植，因观察时间较短，远期疗效尚不明确。软骨细胞和基质复合材料虽有前景，但仍在起步阶段，根据目前的条件是很难实现的。目前临床上用的较多的还是骨膜和软骨膜移植，但其除了上述缺点外，临床上还有几个问题暂未解决：(1)移植物的固定问题(骨膜与软骨之间无法达到最好的固定);(2)移植物下方易形成空腔(软骨下骨出血易形成空腔，从而造成移植失败);(3)软骨膜还要在肋软骨上切取。刘岩等［3］应用自体骨一骨膜移植组织与缺损周围组织完全愈合，组织学及电镜观察显示修复组织为透明软骨组织。自体骨-骨膜组织移植修补关节软骨缺损可以诱导关节软骨缺损以透明软骨方式进行修复。采用自体骨膜游离移植修复关节软骨缺损，远期效果息好，能长期适应关节的生理运动和功能负重［4-6］o根据以上原因本项目设计应用自体骨.骨膜复合组织移植来修复膝关节较大面积软骨缺损，目前已有动物实验证实可以获得高质量的再生软骨，操作上只需在膝关节同一•切口内，在胫骨近端切取骨■骨膜复合组织，并将该组织嵌插入软骨缺损区预制的骨洞内，并使向肴关节腔的骨膜与周围正常软骨相平。这种移植方法修复膝关节软骨缺损具有以下优点：(I)移植的组织来源广泛;(2)通过在缺损区内预制骨洞，可以有效地固定被移植入的骨.骨膜复合组织;⑶对各种原因所致大关节软骨缺损均可实施，操作简单而又实用，并可在关节镜下进行;(4)尤其适用于临床上一些关节而大面积缺损的患者。目前因临床病例较少，随访时间也不够长，有待进一步收集更多病例，并期待骨折愈合息好建议患者回院取内固定时一并行关节镜检查，了解移植后的骨-骨膜复合组织愈合情况。【参考义献】IHangodyL,KishG,KarpatiZ,etal.Arthroscopicautogenousosteochondralmosaicplastyforthetreatmentoffemoralcondylararticulardefects.Apreliminaryreport.KneeSurgsportsTraumaArthrosc,1997,5：262-267.2张海宁，冷萍，王英振，等.骨软骨镶嵌成形术修复骨软骨复合缺损的比较研究.中国修复重建外科杂志，2007,21：378-381.3刘岩，陈庆泉，吴海山，等.自体骨.骨膜移植修复关节软骨缺损的实验研究.徐州医学院 学报，2002,22：206-209.4雷学锋，王强，杨吉义，等.兔自体游离骨膜移植修复关节软骨缺损的远期效果观察.济宁医学院学报,2004,27：6-8.5杨贵勇，卢世壁，王继芳，等体骨膜游离移植修复骸膝关节软骨大而积缺损的远期观察.中国修复重建外科杂志，2004,18：8-11.6薛云峰.游离自体带骨膜腓骨移植治疗尺槎骨骨缺损.中国骨伤，2008,21：18-19.作者：张志成袁太珍刘喜梅作者单位：518112广东省深圳市龙岗区第二人民医院