问诊、体查写病历评分标准（儿科）.doc

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1、问诊、体查、写病历评分标准（儿科）科室：姓名：日期：内容扣分细则满分实际得分教师评语一般项目项目齐全（住院号、姓名、性别、年龄、民族、出生地、病历陈述者、病历可靠性、住址、家长姓名、入院日期）5主诉确切、简明、时间准确、用语恰当10现病史起病具体时间、症状出现时间、要准确记录25疾病的发生、发展及演变过程要清楚详细记录主要症状、病因、诱因鉴别诊断的阴性症状记录病人的一般情况及诊治经过过去史过去病史、急性传染病和传染病接触史10个人史出生史、喂养史、生长发育史和预防接种史家族史家族成员及密切接触者健康情况，遗传病史，母分娩情况，同胞健康情况，父母是否近亲结婚体格检查一般项目

2、（体温、脉搏、血压、呼吸、体重、营养、发育、病容、意识、体位）皮肤、粘膜及淋巴结）5头颈部2胸部12心脏5肺4其它1腹部10肝4脾4其它1脊柱四肢及神经系统2诊断科学、完整、准确、多种病主次分清15书写文字工整、签名、术语规范5态度全过程态度、语言、动作关爱病人、沟通能力强2合计100注：优秀90-100分，良好80-89分，中等70-79分，及格60-69分，不及格<60分