病史问诊儿科课件

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1、病史问诊姓名：年龄：性别：职业（散居、幼托、学生）主诉1、主要就诊的原因和发病的时间，病人就诊时的主要症状和体征的概括、包括时间、性质、部位及程度等内容，简明扼要能与诊断相呼应2.避免使用诊断学名词3.<20个字现病史症状围绕主诉，按先后顺序写重要的阴性症状既往诊断治疗情况一般情况:睡眠、食欲、体重、二便等现病史包括八项内容1.起病情况与患病时间2.病因与诱因3.主要症状特点4.病情的演变5.伴随症状6.与本病有鉴别意义的阴性症状7.诊疗经过8.发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无异常情况。既往史既往疾病史传染

2、病史药物食物过敏史：应写明致敏原（含药物）、发生时间、反应类型及程度手术外伤史：应注明术后的病名、手术名称、日期及预后情况重要药物应用史：应注明药物名称，剂量、具体日期及副作用。例：激素、强心甙、化疗药等系统回顾：应按格式的顺序撰写、标题清楚不可颠倒，应先写明阳性症状，后写阴性症状。凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。注：<3岁，只需写呼吸、循环、泌尿三个系统。个人史出生史：胎产次、足月（是、否）孕周、分娩方式（顺产、臀产、剖宫产、产钳、吸引）、出生体重、Apgar’s评分、有无窒息抢救史喂养史：母乳

3、喂养、人工喂养、混合喂养添加辅食、目前饮食个人史生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示大小便、何时笑出声发出声音、认人、目前情况预防接种史：已接种疫苗家族史父亲职业、年龄、健康状况母亲职业、年龄、健康状况母孕期情况是否有近亲婚配、有家族性、遗传性疾病史肺炎（急性支气管炎，哮喘，支气管异物）主诉：咳嗽发热3天问诊要点：1、什么时候开始咳嗽，有无诱因（着凉、异物呛入、食物过敏等）。2、咳嗽的性状，单声咳或连声咳、阵发性或持续性、咳时有无空空声或破竹声（鉴别急性喉炎）、咳毕有无鸡鸣样回声（鉴别百日咳）、咳嗽的规律（日轻夜重

4、、凌晨加剧、运动后）有无气急、紫绀、夜间不能平卧。3、伴随症状：有无咳痰，痰的颜色性状；有无流涕，鼻涕的颜色性状。4、发热与咳嗽的先后关系，发热的热型、规律（日轻夜重）、最高温度及伴随症状（有无畏寒、寒战、热退后有无大汗淋漓）、有无抽搐。5、能够加以鉴别的阴性症状：发热可以是呼吸系统、消化系统、循环系统、泌尿系统、中枢神经系统、免疫系统、血液系统等感染引起，故要加以鉴别（无头痛抽搐、无恶心呕吐、无腹痛腹泻、无胸闷胸痛、无尿频尿急尿痛、无关节酸痛、无皮疹、无瘀点瘀斑）6、就诊情况和病情转归：不需要把就诊每家医院的情况

5、一一叙述，只要说明曾在外院就诊，诊断是什么，做了那些化验，用了那些药，症状有无改善，改善了症状是怎么样的，恶化了症状是怎么样的7、为进一步诊治，急诊或门诊拟“肺炎”收治入院。8、发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无改变。惊厥（中枢神经系统感染、颅内肿瘤）主诉：发热半天，抽搐一次。问诊要点：1、发热的问诊同肺炎，抽搐发生在什么时候，当时的症状（有无意识丧失呼之不应、有无面色青紫、有无双眼紧闭、有无口吐白沫、有无四肢强直性抽动、有无二便失禁），抽搐持续时间，是否自行缓解，有无采取措施。2、伴随症状、就诊情况同肺炎问

6、诊，必须询问有无类似发作史，如有则要详细询问发作的时间、症状、治疗情况。3、出生史：剖宫产还是顺产腹痛（慢性胃炎、阑尾炎）主诉：腹痛两周伴嗳气问诊要点：1、腹痛的特点：位置、疼痛的性质（持续性的或阵发性的、刺痛或闷痛或钝痛）、发作的规律（与饮食有无关系、有无饥饿痛）、有无转移性右下腹疼痛、有无放射痛、腹痛持续的时间、如何缓解、加重的原因2、伴随症状、就诊情况同肺炎问诊，必须询问有无类似发作史，如有则要详细询问发作的时间、症状、治疗情况。新生儿黄疸（生理性黄疸，溶血性贫血）主诉：发现皮肤黄染18天问诊要点：1、新生儿

7、病史问诊从出生时开始，第几胎第几产，是否足月，分娩方式，出生体重，Apgar’s评分，喂养方式。2、黄疸出现的时间、分布情况、持续时间、有无加重、有无消退后又现。大便的颜色、性状（有无白陶土样便以鉴别阻塞性黄疸，尿液的颜色（有无深黄色尿以鉴别新生儿肝炎）3、患儿的胃纳、反应、睡眠情况、体重增长的情况以鉴别病理性黄疸3、既往史、个人史（出生史、喂养史、生长发育史）详见现病史，预防接种史要询问4、父母血型（排除溶血）。急性肾炎（肾病综合征，IgA肾病）主诉：眼睑浮肿一周，血尿3天问诊要点：1、浮肿的范围、程度，出现的时

8、间（晨起），尿液的颜色（洗肉水样、茶色、鲜红色），尿量有无减少，有无泡沫尿（蛋白尿），有无头晕头痛（高血压），有无胸闷胸痛心悸、呼吸困难（循环充血），有无视物模糊、恶心呕吐（高血压脑病）。2、追问病史：2-3周前有无上呼吸道感染或皮肤感染。3、家族史：贫血（再生障碍性贫血、慢性失血性贫血）主诉：面色苍白2月问诊要点：1、发病的年龄：婴幼儿期（营养性、感染性）