缺血性卒中治疗进展

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1、2015/4/12前言急性缺血性脑卒中的脑血管病为人类三大死亡原因之一。治疗进展脑血管病的发病率、患病率、死亡率、病残率和复发率高，极大地危害人类健康。神经内科其中，脑梗死占脑卒中的75%。前言中国脑血管病流行病学的调查结果：发病率：163.2~1529.2万/年;患病率:336~1529.2万/年;死亡率：130/10万人/年(156万/年);病残率：60-80%;总趋势:北方高于南方,城市高于农村。治疗目的治疗的基本原则缺血灶治疗为中心保存生命病因的处理：高血压、动脉硬化、栓子来源、减少病残糖尿

2、病等预防再发并发症的处理12015/4/12急性缺血性卒中的治疗缺血性卒中的一般治疗1、急诊首诊需要解决的问题可分为四个内容：*是否中风？一般治疗*何种中风？*脑损害的部位在哪里？严重程度？特殊治疗*预后如何？神经功能评分？并发症的处理2、急诊处理与分流：早期康复治疗*立即了解呼吸、血压及心脏情况，作头颅CT或MRI缺血性卒中的一般治疗缺血性卒中的一般治疗3、血压控制4、脱水治疗*卒中首发24-48h内、BP180/105mmHg以下不作水肿形成时间与衍化处理。梗死后30分钟，缺血区就有水肿；*降压药物应用要

3、缓慢，收缩压>220mmHg，舒张压>120mmHg时口服开博通；6小时形成缺血水肿区；*舒张压>140mmHg时应用硝酸甘油5mg（v），此24~48小时达顶峰，持续时间视梗死大后1-4mg/h（v）或硝普钠1-2mg（v）。小而异。*常用药物为：洛丁新5-10mg/日;nifedipine5-10mg；开博通25-75mg/日；。缺血性卒中的脱水剂应用缺血性卒中的脱水剂应用成分改变：制剂：梗死24小时—BBB破坏，血管源性水肿甘露醇—晶体脱水剂24~72小时—细胞损伤，混合性水肿皮质固醇类激素72小时后

4、—细胞毒损伤，细胞毒性水肿甘油磷酸果糖胶体脱水剂—人体白蛋白襻利尿剂—速尿22015/4/12缺血性卒中的脱水剂应用推荐—控制脑水肿措施头和上身抬高20-30度药物选择：不用糖水和低渗盐水静滴小于6小时—不用脱水剂6-48小时—甘露醇，速尿保持正常血容量，MABP控制在110mmHg以大于48小时—甘油果糖，速尿，白蛋白上Steroid（？）保持呼吸道通畅，CO2分压维持35-40mmHg，也可通过过度换气、肌注鲁米那控制脑水肿??应用时间：甘露醇(半量)，小于3天；甘油果糖7-10天维持血清渗透压

5、大于310-320mosmol/L，可用甘油果糖、甘露醇、速尿等。急性缺血性卒中的治疗循证医学显示对急性缺血性卒中治疗的有效手段OR=0.71一般治疗卒中单元特殊治疗OR=0.83溶栓治疗并发症的处理抗血小板治疗OR=0.95早期康复治疗抗凝治疗OR=0.99团队协作与溶栓管理制度化急性期治疗策略院前急诊0小时0-4.5小时4.5-8小时8-48小时可能的药物治疗:动脉溶/取栓影像GPIIb/IIIa拮抗剂预防复发紧急药物治疗：和评价、诊断和分诊降纤治疗防止并发症静脉溶栓神经保护康复检验溶栓小组其他非药物方法溶栓17

6、32015/4/12缺血性卒中的特殊治疗——溶栓治疗溶栓治疗指征溶栓治疗制剂：rtPA0.85-0.9mg/kg发病在3--6小时内U.K150万u年龄小于75岁用法:头颅CT排除出血，最好PWI/DWI证实存–10%剂量，静脉推注，90%剂量静脉1小时滴在半暗区入;另外一种用法为全剂量静滴/1小时；溶栓无出血倾向后，24小时内随访CT。近半年内无手术、卒中、心梗史途径：静脉溶栓和动脉溶栓推荐溶栓治疗治疗时窗：脑梗死发病3小时内可rtPA0.9mg/kg溶栓治疗（I级）-≤3h最佳，3-6h可以溶栓，视具

7、体情况而定，后循环梗死可适当放宽在选择性病例中发病4.5小时内溶栓预后良好溶栓途径：（I级）-静脉（方便快捷），动脉（技术要求高，再通率除rtPA外，其他静脉内溶栓剂不推荐（国内高），静脉+动脉（临床研究阶段）用的UK除外）病例筛选：发病6小时内动脉用pro-uk溶栓有效（I级）-病史体检，MRI（T1，T2+PWI+DWI），CT椎动脉闭塞可选择动脉内溶栓（IV级）主要风险：继发ICH42015/4/12Case7急诊MRI指导下超早期溶栓-预后良好•葛某，76岁男性，既往体健，无烟酒史•主诉:突发左肢乏力伴

8、言语不清1.5小时D4复查•16:30休息时无明显诱因下突发左肢乏力伴言语不能，伴流涎，无头晕头痛，17:30送我院行头颅CT(-)，MRI:右岛叶颞叶皮层DWI高信号，右MCA重度狭窄•查体:神清，言语不清，双瞳等，光敏，左中枢性面舌瘫，左上肢肌力3+级，左下肢3级，左巴氏征（-），感觉