麻醉术前访视单.doc

《麻醉术前访视单.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、医疗机构名称麻醉术前访视单姓名性别年龄科别病区床号住院病历号临床诊断：拟行手术方式：一、拟行麻醉方式：椎管内麻醉：□1.连硬2.腰麻3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无2.有）神经阻滞□：1.臂丛神经阻滞2.腰骶神经阻滞3.其他全身麻醉□：1.气管内插管2.喉罩3.一般全身麻醉二、麻醉辅助措施□：1.无2.有(填写数字编号)1.控制性低血压人工降温2.中心静脉穿刺置管3.动脉穿刺置管三、一般情况：基本生命体征：Bp/mmHgP次/分R次/分依赖性药物用药史□：1.无2.有药物过敏史□：1.无2.有四、体格检查：身体畸形□：1.无2.有颈

2、椎活动情况□：1.正常2.异常张口困难□：1.无2.有张口度□：1.一指2.二指3.三指松牙、假牙□：1.无2.有呼吸困难□：1.无2.有五、气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级六、病人重要器官功能、疾病情况：心血管系统：心脏功能级高血压病□：1.无2.有冠心病□：1.无2.有心电图□：1.正常2.异常呼吸系统：肺功能□：1.正常2.异常肺部疾病□：1.无2.有内分泌系统疾病□：1.无2.有神经系统疾病□：1.无2.有胸片□：1.正常2.异常肝功能□：1.正常2.异常肾功能□：1.正常2.异常电解质□：1.

3、正常2.异常其他辅助检查情况（异常如实填写）：七、术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他八、病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级5.Ⅴ级6.Ⅵ级九、手术麻醉风险评估：类一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险十、其他需要说明情况：麻醉医师签名：年月日时分说明修改为：(1)本表由麻醉医师术前访视患者进行风险评估时填写。(2)有麻醉辅助措施时，应在其后的选择项后的□打√。(3)急诊手术来不及访视时应在病程记录中说明。(4)麻醉术前访视记录也可记录在

4、病程中。