麻醉术前术后访视.doc

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1、彭水扶元中医医院麻醉术前访视记录病人姓名：_________性别：□男□女，年龄___岁，科室：_____床号：___住院号：临床诊断：拟行手术方式：一般情况：病人体格情况：（ASA分级）：□I□II□III□IV□V□VI□E肥胖：（□是□否）饱胃：□是□否体重kg，依赖性药物用药史：（□有□无）体格检查：身体有无畸形（□有□无）；颈椎活动情况（□正常□异常）；张口困难（□有□无）张口度（□1指□2指□3指）；牙齿情况（□正常□义齿□活动）呼吸困难（□有□无）；　气道情况：Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ)病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能：□1□2□3□4级；心电图：（□正

2、常□异常）高血压病：（□无□有）冠心病：（□无□有）肺部疾患：（□无□有）肺功能：（□正常□异常）肝功能：（□正常□异常）肾功能：（□正常□异常）神经系统疾病：（□无□有））其他辅助检查情况（异常如实填写）：血常规：□正常□异常________凝血常规：□正常□异常_______尿常规：□正常□异常________术前麻醉医嘱：拟施麻醉方法及辅助措施:椎管内麻醉：□连硬□腰麻（脊柱畸形：□有□无）神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞全身麻醉：气管内插管或喉罩（□无□有）拟监测项目：□NIBP□ECG□SPO2□PetCO2□尿量□血气分析□电解质□血糖麻醉辅助措施：□控制性低血

3、压□人工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管麻醉中需注意的问题：其它需要说明情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　麻醉医师签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　日彭水扶元中医医院麻醉术后访视记录病人姓名：_________性别：□男□女，年龄___岁，科室：___床号：____住院号：_________术后诊断：手术名称：麻醉方式：椎管内：□连硬外□腰麻□骶管全麻：□静-吸复合□全凭静脉神经阻滞：□颈丛□臂丛□股神经其他：□局麻□基础□强化术后去向：（□病房 □ICU）麻醉恢复情况：意识：（□清醒□麻醉未清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷）清醒时间：年月日时分

4、呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）呼吸道：□通畅□否咳嗽反射：□有□无全麻患者：气管导管、喉罩（□拔除□保留）拔除时间：年月日时分椎管内麻醉：（麻醉平面_________）术后镇痛：□有□无；镇痛方案：□PCEA□PCIA□PCNA有无即刻麻醉并发症：□无□有______________________________________________________其他特殊情况及处理：□无□有______________________________________________________术后麻醉医嘱：麻醉医师签名：          日期：年月日时分术后访视记录：（术后48

5、小时之内）患者生命体征：（□平稳□不平稳）意识：（□清醒□未清醒 □嗜睡）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）咳嗽排痰情况：（□容易□费力□困难）肺部并发症：（□无□有）插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无□有）肌力、肌张力：（□正常□异常）恶心呕吐：（□无□有）处理：________________________________________________椎管内麻醉后头痛：（□无□有）处理：_________________________________________麻醉作用：（□完全消退□未完全消退）双下肢感觉、活动：（□自如□异常）尿储留：（□无□有□导尿）术后镇痛效果：□满

6、意□不满意术后镇痛并发症：□无□有（□嗜睡□恶心□呕吐□瘙痒□尿潴留）其他特殊情况及处理：□无□有继续随访：□是□否（以后的麻醉访视记录在病程记录上）麻醉医师签名：日期：年月日时分