手术_3594 胫骨干骨折交锁髓内针固定术.pdf

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1、【编号】3.5.9.4【手术名称】胫骨干骨折交锁髓内针固定术【英文名称】internalfixationoffracturesofthetibialshaftbyinterlockingnail【别名】胫骨骨折交锁髓内针固定术【ICD编码】79.3613【概述】胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%。其中以胫腓双骨折最多，胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折最少(图3.5.9.4-0-1，3.5.9.4-0-2)。胫骨干上1/3呈三棱柱形，下1/3为四方形，中1/3是两端移行部位，较细弱。胫骨干骨折受直接外力较多，当重物撞击或压轧小腿时，骨折

2、发生在外力作用部位，常合并同水平腓骨骨折。间接外力如小腿受屈折或扭转力，易在胫骨中下1/3交界处发生骨折，多数是斜形或螺旋形。胫骨下1/3直接位于皮下，该部骨折易为开放性。小腿主要以胫骨承重，胫骨上下承重关节面与胫骨干的轴线垂直。胫骨干有任何程度成角畸形均可使关节面倾斜，如果胫骨干骨折在旋转或成角位畸形愈后，势必使膝和踝功能失调，行走不便。成角和旋转畸形均使关节易继发创伤性关节炎，治疗时须注意保持骨折的正确对位和对线。胫骨中下段直接位于皮下，周围软组织少，血供不佳。一旦骨折，滋养动脉多随之断裂，骨折远侧段血供主要依靠骨膜动脉，血供较少骨折不易愈合。开放复位

3、时，由于剥离骨膜，仅有的骨膜动脉有时也遭破坏，使骨折愈合过程缓慢，甚至不愈合。胫腓骨与骨间膜在小腿构成四个筋膜间隔，这些间隔被骨性结构，骨间膜或(及)深筋膜所包绕(图3.5.9.4-0-3，3.5.9.4-0-4)。骨折后的血肿及肌肉挫伤后的进行肿胀均可使间隔内压力增高，缺乏弹性的筋膜如果仍保持相对完整，则此种高压难以释放而发生筋膜间隔综合征。小腿筋膜间隔综合征是胫腓骨闭合性骨折极为严重的并发症。某些不恰当的治疗可能会导致或加重筋膜间隔综合征，造成血循环和神经功能障碍。严重者甚至发生肢体缺血性坏死。因而在临床诊治中需引起足够的重视。与发生在身体其他部位的骨

4、折一样，胫骨干骨折的治疗也可分闭合复位外固定，外固定架固定及开放复位内固定三类。随着内固定材料和技术的不断发展及人们对骨折后功能恢复时间及程度要求的不断提高，开放复位内固定有逐渐增多的趋势。胫骨干骨折的影像表现见下图(图3.5.9.4-0-5～3.5.9.4-0-7)。交锁髓内针(又称插销髓内针、加压髓内针)用于治疗胫骨干、股骨干骨折是近二十年来开展的一种比较新的方法。其优点在于能够控制骨折部位的旋转剪力及纵向加压等，有利于骨折愈合，软组织剥离少于钢板内固定。但操作要求较高，需要C-臂X线电视透视机监视。【适应证】闭合不稳定型或轻度粉碎型胫骨骨折。【禁忌证

5、】靠近胫骨两端及严重的粉碎型骨折。【术前准备】选择合适的髓内针，其长度可测量健侧胫骨结节至内踝的距离。如为开放性骨折，术前应静脉输注抗生素。【麻醉与体位】硬膜外麻醉。仰卧位，患肢屈髋45°，屈膝90°。【手术步骤】1.切口在髌腱内侧纵切口，长约5mm。2.显露切开皮肤及皮下组织，将髌腱向外侧牵开，显露胫骨结节上端，但不切开关节囊(图3.5.9.4-1)。3.整复骨折、交锁髓内针固定：①如为闭合骨折，可在X线电视透视下闭合手法复位。②如为开放性骨折，则应彻底清创，然后将骨折复位。③胫骨上端钻孔：用三棱锥在胫骨结节平面近髌韧带处沿胫骨纵轴钻孔，直到胫骨干髓腔内

6、(图3.5.9.4-2)。④置导针：将一钝头导针插入胫骨髓腔通过骨折处至胫骨骨干远端。导针应居于髓腔中心。此时应进行X线透视核实。⑤扩大骨髓腔：选用较髓内针直径粗1mm的弹性髓腔锉套入导针，扩大胫骨中段狭窄部位髓腔。并通过骨折线直到骨干远端。如有骨折碎片则停止扩大，将髓腔锉推过碎骨片处，进入远端骨干再扩大髓腔(图3.5.9.4-3)。4.打入髓内针。将弹性髓腔锉拔出，保留导针于髓腔内，沿导针导入髓内更换管，维持骨折复位。用直径4mm的平头导针置换原导针并移除更换管。将选好的髓内针连接打入器将髓内钉套上导针逐渐打入胫骨骨髓腔，注意髓内针两端的螺钉孔应恰好对准

7、胫骨侧面(图3.5.9.4-4)。当髓内针远端接近骨折处应在X线透视下重新整复骨折。轻敲髓内针进入骨折远端，一旦进入后，即将导针拔掉。5.拧入交锁螺丝钉在X线电视透视下，在与髓内针侧孔对应的两端做小切口，长2～3cm，直达骨膜。用手摇钻或电钻通过套筒打通与髓内针侧孔对应的胫骨内、外侧骨皮质。选择合适的螺丝钉，先上远端的2枚，使骨折端加压靠紧后，再上近端的2枚(图3.5.9.4-5)。如果骨折比较接近骨干两端，交锁螺丝钉仅在骨折一端固定2枚即可，另一端可不用螺丝钉固定，这样可起到动力性加压作用(图3.5.9.4-6)。6.缝合冲洗切口，逐层缝合。如为粉碎型骨

8、折，用下肢长腿石膏托固定屈膝15°位。【术中注意要点】1.髓内针要