宽QRS波心动过速的鉴别诊断.ppt

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1、宽QRS波心动过速的鉴别诊断VT(80%)SVT(20%)StewartRB.AnnInternMed1986WideQRSComplexTachycardiaQRS宽度＞120ms心室率＞100bpm规则或基本规则WCT的定义WCT的分类1、窦性心动过速2、室上速3、房扑4、房颤5、室性心动过速RBBBLBBB室内阻滞差传显性预激合并以上各种心律失常之病因、临床表现、处理原则、预后迥然不同，故鉴别诊断至关重要。室上性心动过速室性心动过速鉴别宽QRS波心动过速的分类6.起搏器介导性心动过速（pacemakermediatedtachycardia，

2、PMT）典型的PMT是指发生在双腔起搏系统中的环形运动心动过速；广义的PMT还包括起搏器的频率奔放。无WCT中80％为VT概念。任何WCT在无依椐表明由其它机制所致前，均初步拟诊为室速（医师对WCT进行鉴别时VT的诊断率仅32％）常见的误区易根据血流动力学做出VT判断临床上VT时血流动力学常常是稳定的，患者可无明显症状。心动过速对血流动力学影响的主要因素更多与心率、血压、基础心脏程度、左心室功能相关，而与是否为室速关系不大。此外SVT时出现晕厥亦非少见。常见的误区过分关注室房分离这些指标(特异性强而敏感性差)。文献报道仅50%的VT有室房分离，而心电

3、图仅可识别其中一半，其余一半需用食管导联方可显示。当心率﹥160bpm，要确定P波存在与否很困难。心室夺获或室性融合波出现率亦不高。常见的误区病史的价值首先明确有无器质性心脏病合并MI、扩心病、HF时高度怀疑VTMI+WCT，98％可能VT先MI,后WCT,几乎100％VTAAD对QRS宽度的影响心动过速频率愈快,AAD减慢传导作用愈强病史愈长(>3年)，SVT可能性愈大寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏间的收缩压不等心电监测下行增加迷走张力动作心动过速突然终止，室上速？显现VT的室房传导显露房扑/房颤150BPM的心率常为心房扑

4、动伴2:l传导，预激并发房颤者心率常超过200BPM。体检的重点心律的特征：室房分离心室夺获室性融合波QRS波图形的特征QRS波宽度额面电轴分析胸导联波形分析心电图的一般性分析室房分离/心室夺获/室性融合波均高度提示室速描记12导联心电图，长条记录最易显露P波导联(V1/下壁导联)ECGST-T形态的不规整提示室房分离心室夺获和室性融合波发生条件：室速频率较慢，心室率＜140BPM室速无室房逆传房室结功能正常心电图的一般性分析心电图长条记录有助发现VA分离室房分离的间接征象：ST-T不规整室房分离aVF导联可见清晰的P波，呈室房分离室速时的心室夺获和

5、融合波V1EFCVT(E)融和波(F)夺获(C)室速时的心室夺获和融合波CFCQRS宽度：愈宽，VT可能性愈大。RBBB型>140ms、LBBB型>160ms，85％为室速，尤窦律QRS波正常时，但应注意室上速伴左侧旁道前传，心室肥厚等，>140ms差传少见。QRS波宽度的诊断意义应用这一标准时应注意少数情况时，室速的QRS波增宽不明显，如特发性室速，束支折返性室速、分支性室速（120～140ms）。需结合病史排除抗心律失常药物或其他药物对QRS波宽度的影响。QRS波越宽，需提示为室速，当＞0.20秒时，几乎可以肯定为室速。对同一个患者的多次心动过速

6、发作的心电图，都是宽QRS波时，提示室速，如果有宽有窄，几乎可以排除室速。无人区电轴（noman’sland）当QRS波的额面平均电轴位于-90°～-180°区域（西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴）心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反额面电轴无人区电轴的意义窦性心律:95％属于病理性改变5％属于生理性变异（又称SⅠSⅡSⅢ综合征）WCT:10％的室速具有无人区电轴无人区电轴诊断VT的特异性几乎100%心电轴极度右偏－几乎肯定为VT胸导联波形分析胸前导联QRS波同向性V1和V6的QRS波形态胸前QRS导联同向性高度提示VT约占室速心电图的20％，

7、而且负向同性与正向同性发生率几乎相同，各占10％，其对室速的诊断敏感性较低，但诊断的特异性较高，约为90％。如果是负向同向性，一般可以肯定为室速。如果是正向同向性，绝大多数为室速，少部分为室上速伴左侧旁路前传，但这部分患者窦性心律时常常可以见到预激的图形。心电图的一般性分析胸前导联QRS波同向性胸前导联QRS负向同向性:几乎完全VT胸前导联QRS正向同向性:绝大多数VT胸前导联QRS正向同向性:少数是SVTV1和V6的QRS波形态左室室速图形（V1主波向上）右室室速图形（V1主波向下）RBBB型宽QRS心动过速提示VT的特征LBBB型宽QRS心动过

8、速提示VT的特征预激合并房颤的特征性表现心室率极快（>220bpm）QRS更宽（>140ms）绝对不整（乱）