宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断

《宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断1-引言宽QRS波群心动过速系指心电图上QRS波群宽度^120ms,频率大于100次/分，规则或基本规则的发作性心动过速。它是极为重要的心律失常急症，也是内科医牛和心电图工作者常见的鉴别诊断难题，误诊率相当高⑵。误诊原因进行探讨⑶：（1）未建立宽QRS波心动过速中80%为VT（室性心动过速）这一概念。建立起一种概率概念对防止误诊是有益的。除非有差异性传导的证据，否则不宜轻易诊断SVT（室上性心动过速）伴差异性传导。（2）未对心电图进行全面分析。具体方法上：心动过速时心电图图形符合Griffich所

2、定义的束枝阻滞（BBB）图形者（表一）即诊断为SVT,反之则诊断为VT,简便易记忆。右BBBVIrSR'型R'>rV6RS型R>SQ波时限<140ms振幅<20mm在允许范围左BBBrS或QS型r或Q波起始至S波最低点时限<70ms如将其与Brugada四步法联合使用，可提高诊断的特异性。（3）过分关注房室分离这些特异性强而敏感性差的指标。文献报道仅50%左右VT有房室分离现象，而体表心电图可识别者仅是其中之一半（25%）,其余一半需要加用食管导联或心房内导管方可显示心房活动，证实房室分离。当心率＞160次/min,要确定P

3、波存在与否长很困难。此外，VT亦可发生在基本心率为房颤的患者屮，而室上性夺获或室性融合波的出现亦仅5%左右，强调这些指标势必造成误诊。(4)想当然地认为VT总是引起血液动力学障碍。VT时血流动力学经常是稳定的，患者可无明显症状。是否出现血流动力学障碍，更多的于心率、血压、基础心脏的程度、左心室功能相关。此外，SVT时出现晕厥亦非少见。显然依赖心动过速时是否出现血流动力学障碍来区分VT或SVT是不可靠的。(5)未把患者作为一个整体来考虑。病史、物理检查资料、以前心动过速发作时的心电图、窦性心律时的心电图对两者的鉴别诊断很有帮助。当患

4、者有心肌梗死、室壁瘤、扩张型心肌病病史时，在对心电图分析Z前就应高度怀疑有VT的可能。此外心动过速时ECG与窦性心率时ECG比较，图形不同或有多种发作形式时亦有利于VT诊断。而QRS时限>140ms这一指标只有在于窦性心律时QRS时限相比才更有意义。除上述主要原因外，亦存在其它客观原因，如原已存在的束支阻滞，可使诊断标准的可靠性降低。起源于右室流出到的VT往往表现为典型的左BBB图型，且可被静注腺昔所终止，极易误诊为SVTo此外，心动过速呈左BBB型且QRS时限>；160ms时要区别是VT或SVT经房事旁道前传心室，几乎

5、不太可能。2.产生原因致宽QRS波心动过速的原因很多也很复杂，从心脏电生理机制方面,可归纳为三大类[2]：(1)室速，(2)各种室上速(包括房室折返性、房室结折返性、心房或窦房折返性、心房自律性增高性心动过速、心房扑动伴:L1或2：2传导、房颤伴极快心室率）伴束枝传导阻滞或室内差传，（3）预激性宽QRS波群心动过速，即在预激综合征中所有激动均经旁路下传而产生宽QRS波群图形的各种室上速。造成宽QRS波心动过速最常见原因是室速（约占70—80%）,所以任何一例宽QRS波心动过速在没有依据表明是其它机制所致以前，均初步拟诊为室速［2］

6、。彻底的鉴别室速和室上速需行电生理检查》］。病史和临床表现临床鉴别有一定帮助，但不能确诊。3•临床体表心电图（1）传统诊断标准［2］①QRS电轴显著左偏（-30°）或极度右偏（-90°-±180°）,有利于室速的诊断；②QRS波群宽度超过140ms,宽QRS波群心动过速呈LBBB图形时QRS波群应超过160ms,有利于室速的诊断；①房室分离或有心室夺获或室性融合波均高度提示室速；②QRS波群的图形特征，特别是左右胸导联QRS波型特征：a.宽QRS波群心动过速呈右束支传导阻滞图形（RBBB）（即V1QRS波主波向上时，若V1QRS为

7、单向R或双向（qQ、QR、RS、Rs）或呈左兔耳型（Rr‘），则有利于室速的诊断；QRS波为三相波（rsQ'、rSR'等），则有利于室上速的诊断。V6为RS或QR型或R/S小于1时，有利于室速的诊断；V6QRS为三相波，有利于室上速的诊断；b.宽QRS波群心动过速为LBBB图形时，若VI或V2R宽度超过30ms,或RS间期大于60ms,或V6城QR或QS型，则有利于室速的诊断，V6为单向R,有利于室上速的诊断。QRS波宽度和形态对诊断宽QRS波心动过速有帮助（逆传型预激综合征除外）［1］,当QRS波宽度〉140ms呈RBBB,QR

8、S>160ms呈LBBB,诊断室速有相当的准确性，尤其窦性节律QRS间期正常时，更为准确［1］。心前导联QRS主波同时向上或向下则支持室速。（2）Brugada的分步式诊断标准［2］上述传统鉴别诊断标准的主耍问题是敏感性不高，或特异性不高，或两者均